唐燕來 蔣小云 彭浩文 張麗丹

摘?要：目的：探討TBL聯(lián)合PBL教學(xué)在五年制實(shí)習(xí)生帶教中的應(yīng)用。方法：2022年5月—2023年4月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及附屬第七醫(yī)院兒科的120名五年制實(shí)習(xí)生采用傳統(tǒng)教學(xué)和PBL聯(lián)合TBL教學(xué)，做能力測(cè)評(píng)及問卷調(diào)查來評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：TBL聯(lián)合PBL教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)更能提高實(shí)習(xí)生臨床水平、解決臨床問題能力、綜合素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)（P<0.05）。結(jié)論：采用TBL結(jié)合PBL教學(xué)可提高臨床綜合能力。

關(guān)鍵詞：TBL教學(xué)法；PBL教學(xué)；兒科；本科實(shí)習(xí)生

為適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)教育不斷改進(jìn)的要求，我們對(duì)五年制臨床本科實(shí)習(xí)生實(shí)行規(guī)范化及系統(tǒng)化管理，使其從醫(yī)學(xué)生過渡為臨床醫(yī)師。將兒科本科實(shí)習(xí)生的課堂學(xué)習(xí)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中的教學(xué)方法是很重要的，但是由于家長希望由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生接診，這將會(huì)使實(shí)習(xí)生直接管理兒科病人出現(xiàn)困難，無法充分將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。因此，探索一條新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式至關(guān)重要［1］?。

目前常用的現(xiàn)代教學(xué)方法包括：病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）、團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)的教學(xué)法（TBL）以及通過圍繞問題的教學(xué)法（PBL）［24］?。其中，TBL教學(xué)法能夠把學(xué)生們的積極性調(diào)動(dòng)起來，團(tuán)隊(duì)人員之間可以互相交流和討論，主動(dòng)學(xué)習(xí)，這一教學(xué)方法能激發(fā)五年制本科實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。另外，PBL教學(xué)模式是通過臨床問題為切入點(diǎn)，對(duì)案例進(jìn)行系統(tǒng)性分析，同時(shí)結(jié)合TBL模式將該問題解決，不僅能鍛煉臨床思維能力，還能激發(fā)團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)［5］?。兒科主治醫(yī)師通過系統(tǒng)規(guī)范化學(xué)習(xí)，采用PBL結(jié)合TBL的教學(xué)模式來提升臨床教學(xué)的質(zhì)量，從而改善兒科主治醫(yī)師的教學(xué)理念?，F(xiàn)階段，各大醫(yī)院或高校陸續(xù)采用PBL結(jié)合TBL的教學(xué)模式進(jìn)行本科實(shí)習(xí)生的臨床帶教［6］?。為了進(jìn)一步提高兒科五年制本科生的臨床能力，我們采用TBL結(jié)合PBL的教學(xué)策略，在兒科五年制實(shí)習(xí)生當(dāng)中進(jìn)行教學(xué)研究，與傳統(tǒng)教學(xué)的兒科五年制實(shí)習(xí)生進(jìn)行對(duì)比，從而得出TBL結(jié)合PBL的教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)。在我國，TBL和PBL的教學(xué)方法已開始用于臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，但TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于兒科五年制本科實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)和評(píng)估報(bào)道較少，有必要進(jìn)一步研究。

1?對(duì)象和方法

1.1?評(píng)估對(duì)象

將收集2022年5月—2023年4月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的2018級(jí)臨床五年制120名本科生資料，其中60人納入傳統(tǒng)教學(xué)組，該組為對(duì)照組；另外60人使用PBL聯(lián)合TBL教學(xué)，為實(shí)驗(yàn)組。其中男生57名，占47.5%，女生63名，占52.5%，年齡為22～26歲，平均為23.5±0.6歲，兒科實(shí)習(xí)周期為6周。其中，實(shí)驗(yàn)組男29名，占48.3%，女31名，占51.7%，年齡為22～26歲，平均為24.1±0.6歲；對(duì)照組男28名，占46.7%，女32名，占53.3%，年齡為22～26歲（均值±方差為20.4±0.4）。通過對(duì)本科生的性別、生源地、成績及年齡等方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2?研究方法

傳統(tǒng)教學(xué)方法是教師按照兒科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱講授，授課前，預(yù)先布置相關(guān)問題給醫(yī)學(xué)生，學(xué)生對(duì)資料及臨床病例進(jìn)行分析，教師根據(jù)實(shí)習(xí)生的討論結(jié)果，并指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生下一步的學(xué)習(xí)方向。試驗(yàn)組采用TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法：根據(jù)教學(xué)知識(shí)點(diǎn)要求和住院患兒病例特點(diǎn)，向五年制本科實(shí)習(xí)生提問，實(shí)習(xí)生根據(jù)各小組的討論、交流、分析等主動(dòng)方式對(duì)該問題進(jìn)行分析，提出解決辦法。以小組形式展示解決方案，教師將小組方案拿出來進(jìn)行分析，指出不足之處，并讓各組間進(jìn)行討論，互相提高。在五年制實(shí)習(xí)期間，對(duì)各組成員分管的病人資料進(jìn)行總結(jié)分析，然后在各小組間進(jìn)行討論分析，總結(jié)出臨床特點(diǎn)及解決相關(guān)臨床問題的方法。兩組使用的教材、兒科實(shí)習(xí)教學(xué)的帶教內(nèi)容和帶教要求均相同。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教的主治醫(yī)師均接受過“如何實(shí)施TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法”的相關(guān)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，并通過考核，以確保教學(xué)質(zhì)量的一致性。

1.3?評(píng)價(jià)方法

對(duì)兒科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)由未參與該研究的教師進(jìn)行出科考核，對(duì)所有參與研究對(duì)象同時(shí)進(jìn)行理論考試、技能考核、門診考核、病歷和醫(yī)療文書書寫評(píng)分及平時(shí)成績，最后得出總評(píng)成績。另外通過設(shè)計(jì)問卷調(diào)查的形式來評(píng)價(jià)教學(xué)效果。調(diào)查問卷包括對(duì)兒科學(xué)知識(shí)的掌握，解決臨床實(shí)際問題的能力，將臨床實(shí)踐與前期學(xué)習(xí)的兒科理論知識(shí)進(jìn)行結(jié)合，以及個(gè)人綜合及團(tuán)隊(duì)合作能力。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集各組間數(shù)據(jù)，采用SPSS?25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P<0.05評(píng)為該差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?病歷和醫(yī)療文書、平時(shí)成績和門診考核調(diào)查

參加教學(xué)的學(xué)生120名，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別是60名學(xué)生，在病歷和醫(yī)療文書書寫、平時(shí)成績和門診考試數(shù)據(jù)分析中，相對(duì)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在病歷和醫(yī)療文書書寫及平時(shí)成績上分?jǐn)?shù)更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2?綜合出科成績調(diào)查

參加教學(xué)的學(xué)生120名，總分≥90分共65名，占542%，80～89分共39名，占32.5%，70～79分共14名，占11.7%，60～69分共2名，占1.6%；在理論考試、技能考核和總體成績上，相對(duì)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組理論考核、技能考核及總體成績更顯著，二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜?0.05）（見表2）。

2.3?五年制本科實(shí)習(xí)生在兒科實(shí)習(xí)結(jié)束問卷調(diào)查結(jié)果

剛進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)生對(duì)兒科病種類別及臨床特征還不清楚，通過臨床實(shí)踐和指導(dǎo)后，我們采用問卷調(diào)查形式分別對(duì)TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法的五年制本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，針對(duì)兒科學(xué)知識(shí)的掌握、解決臨床實(shí)際問題的能力、臨床實(shí)踐與前期理論學(xué)習(xí)相結(jié)合的能力、綜合素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。回收到25份有效問卷，結(jié)果初步顯示：TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法提高了實(shí)習(xí)生理論知識(shí)的儲(chǔ)備及解決臨床問題的能力，通過將臨床實(shí)踐與前期理論學(xué)習(xí)相結(jié)合，有效提高了實(shí)習(xí)生的整體綜合素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平，詳見表3。為了進(jìn)一步驗(yàn)證該初步結(jié)果，我們接下來將擴(kuò)大問卷調(diào)查數(shù)量進(jìn)行深入研究。

3?討論

兒童疾病以起病急、個(gè)體差異大、變化快為特點(diǎn)，大多數(shù)患兒無法像成人那樣敘述自己的病情，這要求兒科醫(yī)師在豐富的理論知識(shí)的基礎(chǔ)上具備較高的綜合臨床能力。主治醫(yī)師在臨床學(xué)習(xí)中獲取較多臨床經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)兒科五年制本科生臨床帶教中只有通過正確規(guī)范化的教學(xué)，才能夠提高本科生解決臨床問題的能力。主治醫(yī)師通過實(shí)施TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法給兒科五年制本科生進(jìn)行教學(xué)，可以多方位地提高兒科五年制本科生的綜合素質(zhì)能力，為理論知識(shí)應(yīng)用與臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［6］?。

在兒科本科生實(shí)習(xí)教學(xué)中，培養(yǎng)本科生醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力將能有效解決臨床問題。TBL教學(xué)法通過團(tuán)隊(duì)討論一方面增強(qiáng)了師生互動(dòng)，能夠活躍課堂氣氛，另一方面通過本科生自己結(jié)合臨床病例將現(xiàn)有問題提出來，增加了臨床表達(dá)能力的鍛煉，加強(qiáng)了溝通能力。另外，通過本科生團(tuán)隊(duì)小組成員之間的相互合作，最終匯總形成團(tuán)隊(duì)的理念，將直接改變枯燥且單純的理論課教學(xué)理念，使本科實(shí)習(xí)生進(jìn)一步提升對(duì)臨床的自我認(rèn)知能力以及團(tuán)隊(duì)合作能力［911］?。PBL教學(xué)法通過以臨床問題為導(dǎo)向，將臨床病例資料及臨床判斷結(jié)合至小團(tuán)體當(dāng)中，不局限于課堂教學(xué)，本科實(shí)習(xí)生會(huì)利用團(tuán)隊(duì)合作的方式去解決該臨床問題，并且通過查閱資料學(xué)習(xí)，從而將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化成了主動(dòng)學(xué)習(xí)。本科實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)臨床問題，并調(diào)動(dòng)所有本科實(shí)習(xí)生參與到該問題的研究過程當(dāng)中，甚至團(tuán)隊(duì)成員之間還可以通過互相提出問題、互相解答的方式來達(dá)到共同進(jìn)步，從而充分發(fā)揮本科實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，在臨床實(shí)習(xí)當(dāng)中培養(yǎng)了自學(xué)及綜合分析能力。

本研究比較了TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法在本科實(shí)習(xí)生兒科實(shí)習(xí)階段的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法明顯提升了本科實(shí)習(xí)生解決臨床實(shí)際問題的水平，通過將臨床實(shí)踐與前期理論學(xué)習(xí)相結(jié)合，有效提高了實(shí)習(xí)生的整體綜合素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平。這充分說明，采用問題為導(dǎo)向的團(tuán)隊(duì)合作模式能夠充分激發(fā)五年制本科生的綜合素質(zhì)能力，在應(yīng)對(duì)千變?nèi)f化的臨床診治過程當(dāng)中能夠通過團(tuán)隊(duì)合作形式來解決相應(yīng)的臨床問題。然而，在整個(gè)教學(xué)實(shí)踐過程中，主治醫(yī)師需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力去統(tǒng)籌整個(gè)教學(xué)過程，對(duì)主治醫(yī)師也是極大的挑戰(zhàn)，尤其是選擇臨床上具有代表性的病例給本科實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)是比較困難的。但是在這個(gè)過程中主治醫(yī)師也能夠提高自身水平，從而實(shí)現(xiàn)共同進(jìn)步。因此，TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在提高五年制本科實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣和綜合能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，并間接提高主治醫(yī)師的臨床水平和教學(xué)水平。

在臨床教學(xué)過程中，主治醫(yī)師通過采用TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法極大地提高了五年制本科實(shí)習(xí)生的臨床能力，并達(dá)到臨床教學(xué)效果，從而進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)方法，最終提高教學(xué)效率。兒科本科實(shí)習(xí)生在TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的推動(dòng)下，主動(dòng)加入臨床實(shí)踐當(dāng)中，將臨床實(shí)踐與兒科理論知識(shí)進(jìn)行充分融合，最終提高綜合能力及團(tuán)隊(duì)合作能力。綜上所述，TBL聯(lián)合PBL教學(xué)法是一種行之有效的臨床教學(xué)方法，值得兒科五年制本科生在臨床教學(xué)和評(píng)估中推廣。

結(jié)語

在TBL及PBL教學(xué)過程中，進(jìn)行教學(xué)反饋是評(píng)估學(xué)生表現(xiàn)及教師教學(xué)能力的重要組成部分。它不僅可以將評(píng)價(jià)結(jié)果傳遞給學(xué)生，還可以促進(jìn)學(xué)生的自我完善，提高教師的教學(xué)水平，做到更好的教學(xué)相長。TBL及PBL教學(xué)中的反饋應(yīng)是雙向的，是形成性評(píng)價(jià)過程之一。如果沒有及時(shí)有效的反饋，TBL及PBL的教學(xué)效果將大打折扣。TBL及PBL教學(xué)中的反饋包括對(duì)PBL案例的反饋、TBL小組學(xué)習(xí)的過程和動(dòng)態(tài)，以及對(duì)學(xué)生和教師的反饋。在理想狀態(tài)下，反饋將幫助學(xué)生了解自己的學(xué)習(xí)問題，使教師和學(xué)生在該問題上達(dá)成一致，一起設(shè)計(jì)解決問題的方案及互相監(jiān)督改進(jìn)。由此可見，有效的反饋是提高TBL及PBL教學(xué)質(zhì)量的重要保證，可以達(dá)到事半功倍的效果，大大提高課堂效率。

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項(xiàng)目基金：2020年度廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目“TBL結(jié)合案例教學(xué)在兒科線上線下教學(xué)一體化中的應(yīng)用”；2020年中山大學(xué)校級(jí)本科質(zhì)量工程與教學(xué)改革研究項(xiàng)目“TBL結(jié)合案例教學(xué)在兒科本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用”（8000031911130）；2020年中山大學(xué)本科教學(xué)改革與教學(xué)質(zhì)量工程類項(xiàng)目“教師標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合病例引導(dǎo)教學(xué)法在兒科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用”；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床教育家孵化項(xiàng)目（2021〔307〕）

作者簡介：唐燕來（1990—?），男，漢族，江西吉安人，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：兒科疾病和兒科教學(xué)。

*通訊作者：張麗丹（1981—?），女，漢族，廣西南寧人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：兒科。