李穎

卒中后認(rèn)知障礙常表現(xiàn)為：注意力下降、記憶力減退、執(zhí)行能力下降、抽象思維能力下降、定向能力及計(jì)算力能力下降、知覺(jué)功能障礙等，有些患者可以出現(xiàn)多方面的認(rèn)知功能下降，有些患者可伴有言語(yǔ)功能障礙、吞咽困難、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。不同病變部位可表現(xiàn)為不同的功能障礙，右大腦半球主要與視覺(jué)、觸覺(jué)和空間信息的處理有關(guān)，左大腦半球主要與聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言及言語(yǔ)處理有關(guān)。

卒中后患者認(rèn)知障礙的干預(yù)需要盡早進(jìn)行，把握患者的最佳恢復(fù)時(shí)期，因?yàn)樽渲谢颊叱霈F(xiàn)認(rèn)知功能障礙將會(huì)形成多米諾骨牌效應(yīng)，從而影響總體康復(fù)治療的順利進(jìn)行，降低患者的治療依從性，增加患者住院時(shí)間。

怎么才能確定患者的認(rèn)知功能是否受損？首先發(fā)現(xiàn)患者存在認(rèn)知能力下降后就要與醫(yī)生對(duì)接，醫(yī)生會(huì)通過(guò)更加專業(yè)的評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估。其中，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和改良版長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS-R）是較全面的、有代表性的認(rèn)知功能評(píng)估工具，在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用。臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的情況選擇不同的評(píng)估工具，最終得出相應(yīng)的評(píng)估結(jié)果，并針對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析，制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案。

卒中后認(rèn)知障礙除了藥物治療，近些年綜合康復(fù)治療也取得了較好效果，可以采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)減輕和延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生和發(fā)展，改善認(rèn)知障礙。

經(jīng)顱磁刺激 該治療方式的基本原理是利用治療儀發(fā)出的磁脈沖，通過(guò)重復(fù)、持續(xù)刺激大腦皮質(zhì)特定部位，使其傳導(dǎo)到患者的大腦皮層中，興奮神經(jīng)組織，改善腦血流和腦代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，并通過(guò)調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性加速突觸聯(lián)系重建及再生，促進(jìn)突觸間發(fā)揮傳遞功能，重塑受損神經(jīng)通路，改善并維持神經(jīng)的正常興奮性，最終通過(guò)干預(yù)皮質(zhì)功能網(wǎng)絡(luò)重建來(lái)改善患者的認(rèn)知功能。

經(jīng)顱直流電刺激 治療通過(guò)持續(xù)在頭皮上施加低強(qiáng)度的恒定微直流，改變神經(jīng)元膜內(nèi)外電位差，促使神經(jīng)細(xì)興奮和放電，以增加腦損傷側(cè)皮質(zhì)的興奮性，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，促進(jìn)突觸可塑性調(diào)節(jié)，建立新的神經(jīng)末梢突觸，從而調(diào)節(jié)大腦功能。此外，它還能改善帕金森病患者和阿爾茨海默病患者的認(rèn)知障礙。

高壓氧治療 可有效改善認(rèn)識(shí)障礙患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其康復(fù)。主要作用機(jī)制在于高壓氧治療可使血液中氧含量增多，提高血氧分壓，增加血氧的彌散面積，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，改善血氧供應(yīng)，使腦細(xì)胞代謝增強(qiáng)，達(dá)到糾正腦組織血液循環(huán)的作用，從而促進(jìn)神經(jīng)組織功能的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療可誘發(fā)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)慢性腦功能障礙患者恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

針灸治療 有學(xué)者認(rèn)為，本病病位在腦，腦為元神之府，神機(jī)、記憶皆生于腦，腦病則神機(jī)失用、記憶匱乏；腦亦為奇恒之腑，諸髓所聚，腎精衰虧，腦失所養(yǎng)，痰淤阻竅，竅閉神匿，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。而針灸可以疏通腦絡(luò)，醒腦補(bǔ)腦，增神益智，對(duì)患者的警覺(jué)效率、執(zhí)行控制效率和正確率均有明顯的改善作用，針灸治療卒中后認(rèn)知障礙，通過(guò)調(diào)節(jié)突觸可塑性增強(qiáng)腦內(nèi)神經(jīng)元的能量代謝，改善大腦的缺血缺氧狀態(tài)，減少皮層神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，增加大腦血流量，從而改善大腦的認(rèn)知功能，是一種操作簡(jiǎn)便、運(yùn)用靈活、安全有效和價(jià)格低廉的獨(dú)特的非藥物療法。

認(rèn)知功能訓(xùn)練 研究表明，腦的可塑性和功能重組是腦卒中康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)腦缺血周圍發(fā)生功能重組，通過(guò)增加患者記憶能力，激發(fā)腦卒中認(rèn)知障礙患者思維活力而改善其腦微循環(huán)，臨床上應(yīng)用認(rèn)知功能反復(fù)訓(xùn)練還能夠顯著提高腦卒中認(rèn)知障礙患者殘存神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促使腦內(nèi)受損區(qū)產(chǎn)生功能重構(gòu)，從而減少神經(jīng)細(xì)胞壞死。一般認(rèn)知訓(xùn)練會(huì)針對(duì)患者不同情況，由康復(fù)治療師進(jìn)行相應(yīng)的記憶能力、計(jì)算能力、執(zhí)行能力、注意能力等訓(xùn)練，也可采用計(jì)算機(jī)輔助進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，計(jì)算機(jī)在認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練靈活性、運(yùn)動(dòng)功能模擬、視覺(jué)生物反饋、人機(jī)交互能力、語(yǔ)音匹配技術(shù)等領(lǐng)域有較好作用，相較于傳統(tǒng)治療手段，該系統(tǒng)信息量更大，且訓(xùn)練方式多樣化、智能化。同時(shí)研究證明，頭針結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)患者認(rèn)知功能的改善具有更明顯的效果。

家庭康復(fù) 認(rèn)知障礙患者的康復(fù)需要患者家屬的積極參與，家屬可在康復(fù)治療師指導(dǎo)下為患者進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療師根據(jù)患者障礙的不同制定出相應(yīng)的訓(xùn)練模塊和方法，訓(xùn)練要脫離枯燥乏味，具有一定趣味性，往往以游戲和聊天的方式進(jìn)行，這樣患者參與程度高，配合程度高。例如記憶訓(xùn)練：給患者一定數(shù)量的圖片，讓其說(shuō)出名稱后拿走圖片，說(shuō)出圖片內(nèi)容，回答正確后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，記憶力逐漸提高后可增加圖片的數(shù)量；也可進(jìn)行閱讀報(bào)紙新聞、故事，然后用回憶講述出來(lái)提高記憶能力。此外，還可采用電梯計(jì)數(shù)、地圖訓(xùn)練、菜單訓(xùn)練、刪除作業(yè)、雙耳分聽(tīng)任務(wù)訓(xùn)練等提高患者注意能力。計(jì)算訓(xùn)練：口算和筆算相結(jié)合，由易到難進(jìn)行，能完成100以內(nèi)的各種運(yùn)算后，要患者去購(gòu)物付錢(qián)，提高其計(jì)算及解決問(wèn)題的能力等。每日訓(xùn)練選擇不同的內(nèi)容，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，但可以貫穿日常生活。

認(rèn)知功能障礙是卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有些患者卒中之后表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙較輕，但是存在認(rèn)知功能障礙，這也造成了家屬和患者本身的不重視，家屬往往認(rèn)為卒中的康復(fù)只是運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，患者肢體功能良好就是達(dá)到了康復(fù)目的。但是隨著認(rèn)知功能的降低，即使患者無(wú)肢體功能障礙，他的功能獨(dú)立性也在不斷減弱，社會(huì)參與能力變差，生活滿意度降低。這類患者如果不進(jìn)行早期的認(rèn)知功能干預(yù)，會(huì)難以融入家庭和社會(huì)周圍環(huán)境，漸漸產(chǎn)生孤立現(xiàn)象，最后患者可能呈現(xiàn)出焦慮抑郁狀態(tài)；也有部分患者回歸家庭后由于認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)迷路、使用電器不當(dāng)、不認(rèn)識(shí)親屬、大小便失禁、做出過(guò)激行為等。嚴(yán)重的認(rèn)知障礙患者需要家屬長(zhǎng)期陪同護(hù)理，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。

疾病的康復(fù)之路是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)的過(guò)程，認(rèn)知障礙患者往往不能正確的輸入和理解學(xué)習(xí)內(nèi)容，更不能通過(guò)自己理解能力去執(zhí)行治療師所下達(dá)的指令，認(rèn)知障礙必然影響著患者的全面預(yù)后。如果不予干預(yù)，不予重視，認(rèn)知功能會(huì)逐漸退化，最終可能發(fā)展為中重度認(rèn)知功能障礙，這將影響患者其他腦功能的恢復(fù)以及生活質(zhì)量，最終導(dǎo)致患者生活能力下降，生活不能自理等。所以應(yīng)給予認(rèn)知障礙患者綜合的康復(fù)治療，家屬應(yīng)積極參與其中。