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        老年糖尿病,血糖控制目標要“個體化”

        2024-03-03 10:39:24胡廷軍
        家庭醫(yī)藥 2024年2期
        關鍵詞:胰島素血糖老年人

        胡廷軍

        老年糖尿病是指年齡≥65歲(WHO對老年人定義為65歲以上),包括65歲以前和65歲及以后診斷的糖尿病。老年糖尿病患者以2型糖尿病為主,包含少數(shù)的1型糖尿病和其他類型糖尿病。

        與年輕人相比,老年人的身體機能逐漸減弱,對血糖的調(diào)節(jié)能力降低。因此,老年糖尿病患者往往缺乏典型的“三多一少”癥狀,即多尿、多飲、多食和體重減輕,這給診斷帶來一定的挑戰(zhàn)。此外,老年糖尿病患者還可能表現(xiàn)出神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥的癥狀,這些癥狀可能與患者的基礎疾病相互混淆,進一步增加診斷的難度。

        老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風險較高,這是由于老年人肝腎功能下降,胰島素的清除速率減慢,導致體內(nèi)胰島素水平升高。同時,老年人對于低血糖的感知能力下降,常常無法及時發(fā)現(xiàn)并處理低血糖。低血糖可能導致認知功能下降、心肌梗死、腦卒中等嚴重后果,因此應特別注意。

        隨著年齡的增長,老年人的神經(jīng)末梢會出現(xiàn)病變,導致對疼痛的感知能力下降,從而無法及時發(fā)現(xiàn)并處理糖尿病足病等并發(fā)癥。因此,老年糖尿病患者更應定期檢查并積極防治并發(fā)癥。

        老年人的認知功能可能有所減退,可能會影響他們理解和遵循治療方案的能力。隨著年齡的增長,老年人的思維能力和記憶力會逐漸下降,可能會出現(xiàn)認知障礙。這可能會導致老年患者無法充分理解治療方案,從而無法正確地遵循治療方案。

        《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》指出,通過嚴格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限,嚴格的血糖控制在一定程度上會增加低血糖風險,因此,需權(quán)衡患者治療方案的獲益風險比,對老年糖尿病患者進行分層管理、施行個體化血糖控制目標尤為重要。

        剛診斷、病程短(≥5年)、不用胰島素或胰島素促泌劑等降糖藥、低血糖風險相對小、自理能力好、自我管理意識強的老年糖尿病患者,應爭取長期血糖達標,即糖化血紅蛋白≤7.0,空腹血糖4.4~7.0mmol/L,餐后2小時血糖<10.0mmol/L。

        預期壽命大于5年、患有不嚴重的并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、目前使用胰島素或胰島素促泌劑等降糖藥治療、存在較大的低血糖風險、自我管理能力較差的老年糖尿病患者,血糖控制標準可參考如下:糖化血紅蛋白7.0~8.0,空腹血糖5.0~7.5mmol/L,餐后2小時血糖<11.1mmol/L。

        預期壽命小于5年、患有影響壽命的疾病、曾經(jīng)發(fā)生過嚴重低血糖、現(xiàn)在反復合并感染、急性心腦血管病變、急性病入院治療期間,并且完全喪失自我管理能力、缺少良好護理條件的老年糖尿病患者,治療要側(cè)重于避免嚴重高血糖引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。血糖控制標準可參考如下:糖化血紅蛋白8.0~8.5,空腹血糖5.0~8.5mmol/L,餐后2小時血糖<13.9mmol/L。

        與其他糖尿病群體一樣,所有的老年糖尿病患者均應調(diào)整生活方式。具體包括——

        飲食控制 由于老年糖尿病患者肌肉含量較低,因此應適度增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入,并輔以阻抗運動以避免肌少癥。老年糖尿病患者容易發(fā)生低血糖,而碳水化合物可以快速分解供能,也有助于降低藥物治療中的低血糖風險。為了穩(wěn)定血糖波動,建議多攝入高膳食纖維的食物,以增加飽腹感。同時,應避免過度限制能量攝入,強調(diào)合理膳食,均衡營養(yǎng),定時定量,避免暴飲暴食。此外,老年患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良,因此老年糖尿病患者應盡早且定期去醫(yī)院評估自身的營養(yǎng)狀態(tài),以便早發(fā)現(xiàn)、早干預。

        運動鍛煉 老年人應該注意運動的時機和時長。一般建議在餐后1小時左右進行30分鐘左右的中等強度運動,如快走、慢跑等。這個時間段進行運動可以避免低血糖的發(fā)生,同時也有助于控制血糖水平。在運動時長方面,建議每次運動時間在30分鐘到1小時之間,每周進行3~5次運動,以達到良好的效果。

        對于一部分健康狀態(tài)良好、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者,單純的生活方式干預即可達到預期血糖控制。

        單純通過生活方式調(diào)整不能使血糖達標的患者,應該接受藥物治療。老年糖尿病患者藥物治療的總則為:優(yōu)先選擇低血糖風險較低的藥物;選擇簡便、依從性高的藥物,降低多重用藥風險;權(quán)衡獲益風險比,避免過度治療;關注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。

        具體用藥方案參考如下——

        口服降糖藥 需要根據(jù)患者的具體情況,如年齡、血糖水平、并發(fā)癥等來選擇。

        1.雙胍類:二甲雙胍是常用的口服降糖藥物之一,它可提高外周組織對胰島素的敏感性,促進血液中的葡萄糖進入細胞內(nèi),通過抑制肝臟對葡萄糖的利用而降低血糖。老年患者應小劑量起始(500mg/d),逐漸增加劑量,最大劑量不應超過2550mg/d。若已出現(xiàn)腎功能不全,需定期監(jiān)測腎功能,并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。

        2.促胰島素分泌劑:這類藥物包括磺脲類藥物(如格列美脲、格列齊特等)和非磺脲類藥物(如瑞格列奈、那格列奈等),可以提高外周組織對胰島素的敏感性,促進胰島β細胞分泌胰島素來控制血糖,從而達到降低血糖的目的。需要注意,磺脲類藥物降糖療效明確,但易致低血糖及體重增加,老年患者應慎用。非磺脲類藥物低血糖風險較低,且主要經(jīng)肝臟代謝,可以用于腎功能不全的老年患者。

        3.二肽基肽酶抑制劑:西格列汀、利格列汀、沙格列汀等是二肽基肽酶抑制劑的代表藥物,它們能夠抑制二肽酶活性,從而提高內(nèi)源性GLP-1水平,刺激胰島素分泌,降低血糖。該類藥物單獨應用時一般不出現(xiàn)低血糖,對體重影響中性,胃腸道反應少,較適用于老年患者。

        胰島素治療 老年糖尿病患者在調(diào)整生活方式和非胰島素治療的基礎上,血糖控制仍未達標,可加用胰島素治療。起始胰島素治療時,首選基礎胰島素,如德谷胰島素、甘精胰島素U100、甘精胰島素U300,這些使用方便、依從性高。

        需要提醒的是,老年糖尿病患者在使用降糖藥物時,應特別關注藥物的副作用和相互作用。不同的降糖藥物可能導致不同程度的副作用,如低血糖、惡心、腹瀉、頭痛等。雖然這些副作用通常較輕,但長期累積可能對身體健康產(chǎn)生不良影響。此外,不同藥物之間可能存在相互作用,例如磺酰脲類和格列奈類藥物可能與華法林、水楊酸鈉等其他藥物發(fā)生相互作用,從而影響藥效。因此,老年人在使用降糖藥物過程中,一旦出現(xiàn)不適癥狀,應及時就醫(yī)調(diào)整藥物劑量或更換藥物種類,以確保治療效果和身體健康。

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