褚林娟

心肌損傷標(biāo)志物是在心肌受到損傷時(shí)，血液中出現(xiàn)的增高且持續(xù)較長時(shí)間的，對心肌損傷具有較高敏感性和特異性的標(biāo)志物。簡單來說，心肌損傷標(biāo)志物是反映心臟疾病的生物化學(xué)指標(biāo)，包括心肌酶和心肌蛋白，有助于急性心肌梗死等心肌損傷疾病的早期診斷、臨床治療與預(yù)后評估。

心肌酶是存在于心肌細(xì)胞內(nèi)多種酶的總稱，當(dāng)心肌受損或缺氧時(shí)心肌細(xì)胞的能量代謝發(fā)生障礙，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)被破壞，細(xì)胞通透性增加，細(xì)胞內(nèi)的酶就會大量被釋放，造成血清心肌酶的含量升高，常見的有血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶等。

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 這種酶廣泛分布于人體的腎臟、肝臟、心肌、骨骼肌等各個(gè)組織內(nèi)，是世界上第一個(gè)應(yīng)用于急性心肌梗死的生物學(xué)標(biāo)志物。檢驗(yàn)科常用速率法進(jìn)行測定，正常參考值范圍因各實(shí)驗(yàn)室所用方法不同而有所區(qū)別，具體可參考檢驗(yàn)報(bào)告單上的顯示值。

急性心肌梗死發(fā)生后的6～12小時(shí)，AST指標(biāo)可升高，且在24～48小時(shí)可到達(dá)峰值，在持續(xù) 5～7天后，檢測值可降低。但需要注意的是，肝臟損傷、溶血、腎炎等疾病患者的AST值也會升高，其組織特異性不高，因此，不能僅僅根據(jù)AST一個(gè)指標(biāo)升高來判斷發(fā)生心肌損傷。

肌酸激酶（CK）及其同工酶 屬于心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要分布于人體的骨骼肌和心肌中，其次為腦組織的細(xì)胞質(zhì)和線粒體，測定常用酶偶聯(lián)速率法，不同性別的正常參考值也不同。肌酸激酶（CK）由M型和B型亞單位構(gòu)成3種同工酶，其中CK-BB分布于腦部、CK-MB分布于心肌、CK-MM分布于骨骼肌。這些同工酶在各自組織中的濃度不同，可用于不同類型的心肌損傷診斷。

與CK相比，CK-MB在急性心肌梗死診斷中的敏感性和特異性更高。在急性心肌梗死后，CK-MB可在2小時(shí)后升高，9～30小時(shí)到達(dá)高峰，經(jīng)2～3天可恢復(fù)正常。如果CK-MB持續(xù)處于高水平，表明心肌梗死仍在繼續(xù)；若指標(biāo)下降后又升高，則可能表示原梗死部位擴(kuò)展或出現(xiàn)新的梗死。此外，CK-MB也可用于判斷溶栓治療的效果?？傊∷峒っ讣捌渫っ冈谛募p傷診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值，尤其在急性心肌梗死的早期診斷和治療中具有關(guān)鍵作用。

乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶 主要存在于人體心肌、骨骼肌、腎臟，還存在于人體的肝、脾、胰、肺、紅細(xì)胞、血小板等組織細(xì)胞質(zhì)和線粒體中。乳酸脫氫酶（LDH）由M型和H型亞單位構(gòu)成5種同工酶，即H4（LDH1）、H3M（LDH2）、H2M2 （LDH3）、HM3（LDH4）、M4（LDH5）。乳酸脫氫酶常用速率法檢測其總活性，而其同工酶常用電泳法進(jìn)行分離和定量測定。

發(fā)生急性心肌梗死后的8～12小時(shí)，乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶LDH1指標(biāo)開始升高，48～72小時(shí)可到達(dá)高峰，經(jīng)歷7～12天能夠恢復(fù)正常。肝硬化、病毒性肝炎、肺梗死、白血病、骨骼疾病等患者，LDH指標(biāo)也會升高。LDH主要對于發(fā)病后就診比較遲，且CK已經(jīng)恢復(fù)正常的急性心?；颊叩臋z查有一定的參考價(jià)值，目前臨床已經(jīng)較少應(yīng)用于心肌梗死的實(shí)驗(yàn)診斷。

心肌蛋白是另一種用于檢測心肌損傷的生物標(biāo)志物，主要包括心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌紅蛋白（Myo）等。這些蛋白質(zhì)在正常生理狀態(tài)下也存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)心肌受損時(shí)，這些蛋白質(zhì)也會被釋放到血液循環(huán)中。與心肌酶相比，心肌蛋白的檢測具有更高的特異性和敏感性，因此在臨床上更常用。

心肌肌鈣蛋白（cTn） 是一組存在于骨骼肌和心肌細(xì)胞中的收縮蛋白，由心肌肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T3個(gè)亞單位組成的蛋白復(fù)合物。其中，肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I是心肌損傷的高敏感和高特異性的標(biāo)志物，是當(dāng)前臨床診斷急性心肌梗死的首選標(biāo)志物。在發(fā)生急性心肌梗死3～6小時(shí)，心肌肌鈣蛋白T開始升高，10～24小時(shí)可達(dá)到高峰，經(jīng)歷10～15日恢復(fù)正常。在急性心肌梗死發(fā)生3～6小時(shí)，心肌肌鈣蛋白I開始升高，14～20小時(shí)到達(dá)高峰，經(jīng)歷5～7日恢復(fù)正常。心肌肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I指標(biāo)還能夠敏感反映出微小心肌損傷，心肌肌鈣蛋白還可在溶栓后再灌注治療中應(yīng)用。隨著檢測方法的發(fā)展和改進(jìn)，高敏感心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）近年來廣泛用于臨床，hs-cTn在心肌損傷后1～3小時(shí)可檢測到有臨床意義的增高。

肌紅蛋白（Myo） 是心肌損傷中最早發(fā)生異常的標(biāo)志物，主要存在于人的心肌和骨骼肌中，在健康的人體血液中含量極低，但在急性心肌梗死后的0.5～2小時(shí)會迅速升高，并在5～12小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，18～30小時(shí)后恢復(fù)正常。此外，肌紅蛋白的升高并不一定只代表心肌損傷，其他情況如腎衰竭、肌肉損傷、急性感染和休克也可能導(dǎo)致其水平上升，因此，雖然肌紅蛋白的檢測可以作為心肌損傷的早期預(yù)警，但其陽性結(jié)果還需要結(jié)合其他指標(biāo)如肌鈣蛋白進(jìn)行確認(rèn)。

目前來看，臨床常用肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）作為心肌損傷的標(biāo)志物，具體臨床判斷意義為：

（1）當(dāng)肌紅蛋白升高，CK-MB升高，肌鈣蛋白升高時(shí)，可診斷為急性心肌梗死；

（2）當(dāng)肌紅蛋白升高，CK-MB正常，肌鈣蛋白升高時(shí)，可診斷為急性心肌梗死；

（3）當(dāng)肌紅蛋白升高，CK-MB正常，肌鈣蛋白正常時(shí)，有早期急性心肌梗死可能，也可能為骨骼肌損傷；

（4）當(dāng)肌紅蛋白升高，CK-MB升高，肌鈣蛋白正常時(shí)，可能在過去12小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌梗死；

（5）當(dāng)肌紅蛋白正常，CK-MB升高，肌鈣蛋白升高時(shí)，可能在過去12小時(shí)內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；

（6）當(dāng)肌紅蛋白正常，CK-MB正常，肌鈣蛋白升高時(shí)，可能在過去12～26小時(shí)有急性心肌梗死；

（7）當(dāng)肌紅蛋白正常，CK-MB升高，肌鈣蛋白正常時(shí)，提示出現(xiàn)心肌或骨骼肌損傷，可能有急性心肌梗死；

（8）當(dāng)肌紅蛋白正常，CK-MB正常，肌鈣蛋白正常時(shí)，可排除急性心肌梗死。

總的來說，心肌損傷標(biāo)志物在診斷急性心肌梗死和其他心肌病變中有著重要的作用，為了彌補(bǔ)單一心肌損傷標(biāo)志物的不足，臨床常采用聯(lián)合應(yīng)用的方式進(jìn)行診斷并綜合評價(jià)，可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。