馮淑寶

現(xiàn)階段，骨質(zhì)疏松骨折后藥物的選擇包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、雙向作用類藥物與中藥。其中，骨吸收抑制劑包括雌激素及雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雙磷酸鹽與降鈣素；骨形成促進(jìn)劑包括甲狀旁腺激素類化物、維生素D與鈣劑等；雙向作用類藥物有鍶鹽類；中藥包括人參、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、熟地、牛膝、丹參、元參等。

骨質(zhì)疏松骨折患者的常見治療藥物包括維生素D與鈣劑，它們作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與抑制骨吸收藥或促進(jìn)骨形成藥聯(lián)合使用。其中，維生素D需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性維生素D后才能發(fā)揮生理作用，能夠增加腸鈣吸收，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，增加患者骨密度、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)、減少椎體或非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合鈣劑應(yīng)用，需要嚴(yán)格規(guī)范用量，避免高鈣血癥的發(fā)生。

隨著年齡增長，老年人群對于維生素D的吸收與合成能力下降，僅靠日常膳食和光照已無法滿足自身需求，因此需要及時(shí)補(bǔ)充。但維生素D不是補(bǔ)得越多越好，研究顯示過量補(bǔ)充反而會加速骨質(zhì)流失。老年人維生素D的攝取量應(yīng)控制在每天400～800IU，具體可咨詢醫(yī)生。一般人群建議選擇普通維生素D，首選維生素D3，推薦采用持續(xù)口服方式給藥。特殊人群適合活性維生素D制劑，如腎功能障礙患者可選用骨化三醇和阿法骨化醇，肝功能障礙患者宜選用骨化三醇。

鈣劑包括碳酸鈣和枸櫞酸鈣等，其中碳酸鈣屬于無機(jī)鈣，特點(diǎn)是鈣含量高，但溶解度低，對胃腸道有刺激；枸櫞酸鈣屬于有機(jī)鈣，特點(diǎn)是鈣含量低，但生物利用度高，吸收好，無明顯不良反應(yīng)。對于需要補(bǔ)鈣的人，如果胃酸分泌正常，通常選擇便宜實(shí)惠的碳酸鈣就可以滿足需求。而如果消化功能下降，胃酸分泌不足，或是在服用碳酸鈣后胃腸反應(yīng)較重，那么有機(jī)鈣可能是一個(gè)更好的選擇，只是其價(jià)格可能會稍高一些。

在骨代謝過程中，成骨細(xì)胞形成新骨，破骨細(xì)胞吸收舊骨，它們之間的平衡是維持骨骼功能和穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵。破骨細(xì)胞的降鈣素受體較為豐富，降鈣素可作用于該受體，在短時(shí)間內(nèi)迅速對破骨細(xì)胞活性進(jìn)行抑制，從而抑制骨骼的破壞和吸收，減少骨骼中鈣、磷的釋放。不僅如此，骨骼相關(guān)疼痛也能通過降鈣素進(jìn)行改善，降低疼痛對患者造成的影響。降鈣素一般應(yīng)用在椎體壓縮性骨折中，不會造成患者嚴(yán)重的副作用。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，降鈣素可通過促進(jìn)軟骨性骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)換，加速骨質(zhì)疏松性骨折的愈合。目前臨床使用的降鈣素種類分為鰻魚降鈣素（又稱依降鈣素）和鮭魚降鈣素，需在正規(guī)醫(yī)院檢查后聽從醫(yī)生的指導(dǎo)用藥。

雙磷酸鹽類藥物包括唑來膦酸、阿侖膦酸鈉，是常用的抗骨質(zhì)疏松藥物，此類藥物與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示雙膦酸鹽可顯著降低椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，因此其在抗骨質(zhì)疏松治療中占有非常重要的地位。

雌激素類如尼爾雌醇，是預(yù)防和治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的經(jīng)典藥物，可有效抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨密度；雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔芬，通過選擇性地作用于雌激素的靶器官，與骨骼的雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

甲狀旁腺激素能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、活化，抑制成骨細(xì)胞的凋亡。甲狀旁腺素類似物特立帕肽是促骨形成的代表性藥物，間斷小劑量使用，能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，以刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，并降低椎體、非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。

雷奈酸鍶是其中的代表，其不僅可增強(qiáng)前成骨細(xì)胞的應(yīng)答，促使成骨細(xì)胞增殖，增強(qiáng)成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成；還能通過減少前破骨細(xì)胞的分化、降低破骨細(xì)胞的骨吸收能力，從而抑制骨吸收。資料顯示，雷奈酸鍶能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體和非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，被批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以降低椎體和髖部骨折的危險(xiǎn)性。值得注意的是，雷奈酸鍶需要與補(bǔ)鈣劑間隔一定時(shí)間服用。

中醫(yī)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松主要責(zé)之于虛和淤兩個(gè)方面。其中腎虛最關(guān)鍵，兼及肝脾；淤即是血淤。因此，中藥對骨質(zhì)疏松骨折的治療主要從“補(bǔ)腎壯骨”“補(bǔ)腎健脾”“活血化淤”方面進(jìn)行論治。目前，中藥在我國廣泛用于骨質(zhì)疏松癥，國家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)許多中成藥用于治療骨質(zhì)疏松癥。其中，仙靈骨葆膠囊（片）、骨疏康膠囊（顆粒）、金天格膠囊及強(qiáng)骨膠囊應(yīng)用較多。臨床中，蓯蓉補(bǔ)腎丸也有較好的藥用價(jià)值，藥方中包括肉蓯蓉、鎖陽、蓮須、熟地黃、茯苓、菟絲子、首烏、淫羊藿、白術(shù)、棗仁、羊睪丸、羊鞭、豬脊髓等，每次服藥9g，每日2次，能實(shí)現(xiàn)補(bǔ)腎壯陽、健骨強(qiáng)筋的效果，對于骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨折有較好的治療效果，且用藥后患者腰痛酸軟的問題也能得到相對明顯的改善。魚鰾補(bǔ)腎丸由魚鰾膠、肉蓯蓉、當(dāng)歸、茯苓、枸杞子、巴戟天、菟絲子、淫羊藿、懷牛膝、蓮須、杜仲、補(bǔ)骨脂、肉桂、附片等組成，每日用藥9g，每日2～3次，可溫補(bǔ)下元，強(qiáng)筋壯骨，改善患者臨床中出現(xiàn)的腰痛綿軟病癥。

針對不同人群，選擇藥物有不同。

1.絕經(jīng)期與圍絕經(jīng)期女性：此類患者受體內(nèi)激素水平變化的影響，產(chǎn)生了骨質(zhì)疏松骨折。治療期間應(yīng)選擇雌激素類藥物或者雌激素受體調(diào)節(jié)劑，比如雷洛昔芬、巴多昔芬等。

2.胃腸道疾病與腎功能損傷患者：此類患者短期采取鮭魚降鈣素與補(bǔ)鈣制劑聯(lián)合應(yīng)用的方式進(jìn)行治療，在起到較好治療效果的同時(shí)，能夠幫助患者緩解疼痛。

3.甲狀旁腺激素異常人群：此類人群治療過程中，可以選擇甲狀旁腺激素相關(guān)的肽類相似物，如特立帕肽。

總之，骨質(zhì)疏松骨折的治療藥物種類較多，劑型包括各種口服片劑、噴鼻劑、注射劑、皮下植入劑等，給藥周期方面也有比較大的差異，有每日1次或2次、每周1次、每月1次，甚至有每年1次等給藥方式。劑型與劑量存在的差異直接影響用藥的安全性和有效性，因此患者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)生和藥師的用藥指導(dǎo)，掌握正確的用藥途徑、用藥時(shí)間和用藥技巧。