張美娜

腦卒中是指由于各種原因引起腦部血管破裂或阻塞所導(dǎo)致腦部功能障礙的急性腦血管疾病，是引起腦卒中病人殘疾和死亡的主要原因之一，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點。腦卒中患者在治療后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，吞咽障礙就是其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為30%～65%。

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、咽喉或食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。根據(jù)癥狀，吞咽功能障礙可分為真性吞咽困難和假性吞咽困難。真性吞咽困難在進(jìn)食或飲水時會出現(xiàn)哽咽、梗阻或嗆咳等癥狀，可能引發(fā)窒息或肺部感染等嚴(yán)重后果；假性吞咽困難則是由于心理因素或其他原因?qū)е碌耐萄什贿m感，但實際吞咽功能并無異常。根據(jù)程度，吞咽功能障礙可分為輕度、中度、重度和極重度。輕度患者僅有輕微吞咽障礙，不影響正常進(jìn)食和飲水；中度患者在進(jìn)食或飲水時會出現(xiàn)明顯的哽咽、梗阻或嗆咳等癥狀，但能自行控制；重度患者需要他人幫助控制進(jìn)食或飲水，否則可能引發(fā)窒息或肺部感染等嚴(yán)重后果；極重度患者無法進(jìn)食或飲水，需插胃管等特殊治療措施維持生命。

腦卒中引起吞咽功能障礙的原因包括神經(jīng)損傷、肌肉無力或萎縮、感覺障礙、認(rèn)知和心理問題以及其他因素。這些原因會影響舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)等控制吞咽功能的神經(jīng)，以及咀嚼肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等與吞咽功能相關(guān)的肌肉群。此外，腦卒中患者可能會出現(xiàn)味覺、嗅覺和口腔感覺等感覺障礙，以及注意力不集中、記憶力減退、抑郁和焦慮等認(rèn)知和心理問題，這些因素也會引發(fā)吞咽障礙。

吞咽障礙看似是個小問題，實則是個巨大的安全隱患，它會引發(fā)誤吸、脫水、肺炎、胃食管反流、營養(yǎng)不良，直接增加患者的病死率和不良預(yù)后。因此，對卒中后吞咽障礙要積極干預(yù)。從目前的臨床實踐來看，影響腦卒中后吞咽障礙康復(fù)效果的因素較復(fù)雜，但總體來說，越早干預(yù)效果越理想。

嚴(yán)重程度 腦卒中的類型、位置和程度會影響吞咽困難的持續(xù)時間。大面積中風(fēng)或腦干損傷可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的吞咽困難，并延長恢復(fù)時間。如果控制吞咽動作的神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重影響，恢復(fù)吞咽功能可能需要更長時間。

其他并發(fā)癥 腦卒中患者常合并其他疾病，如口腔感染、肺炎、消化道出血等。這些并發(fā)癥可能延長恢復(fù)時間并加重吞咽困難。

康復(fù)治療的及時性 早期康復(fù)治療對恢復(fù)吞咽功能至關(guān)重要。及時接受康復(fù)治療有助于重新建立神經(jīng)路徑并改善吞咽困難。同時，腦卒中患者及其家屬參與康復(fù)治療的程度，也是影響預(yù)后的因素之一。遵循康復(fù)治療計劃、堅持練習(xí)和接受適當(dāng)支持都可以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

傳統(tǒng)的治療方式主要包括藥物治療和物理治療，但這些方法往往效果有限，且可能存在副作用。而“精準(zhǔn)康復(fù)”則是一種更為科學(xué)、個性化的治療理念。它通過精確評估患者的病情和身體狀況，制定出最適合患者的康復(fù)計劃，包括飲食調(diào)整、吞咽訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，旨在幫助患者恢復(fù)正常的吞咽功能。

評估 洼田飲水試驗和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表為常用吞咽障礙篩查方法。在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)行電視透視下吞咽能力檢查和纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估。其中，洼田飲水試驗操作簡單易行、無創(chuàng)安全，是目前臨床應(yīng)用最廣的早期誤吸篩查和吞咽障礙診斷方法。其評估過程為：患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級能順利地1次將水咽下；2級分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級能1次咽下，但有嗆咳；4級分2次以上咽下，但有嗆咳；5級頻繁嗆咳，不能全部咽下。值得注意的是，洼田飲水試驗達(dá)到3及以上者，都屬于吞咽障礙的高風(fēng)險人群，需引起重視。

飲食調(diào)整 根據(jù)吞咽評估的結(jié)果，可能需要對患者的飲食進(jìn)行調(diào)整。可能會建議采用更軟、易嚼、易吞咽的食物，如糊狀食品等流食或半流食。同時需要避免辛辣、硬質(zhì)和黏性食物，以免加重吞咽困難和嗆咳。食物的形狀、大小和質(zhì)地也需要進(jìn)行調(diào)整。將食物切割成小塊或者細(xì)碎，以便更容易進(jìn)行咀嚼和吞咽。確?；颊哌M(jìn)食時坐直，并將頭部略微向前傾，這有助于減少窒息風(fēng)險，并能促進(jìn)食物在口腔中更好地流動?；颊咝枰徛M(jìn)食，小口咀嚼，確保食物充分潤濕，以減少吞咽困難和窒息的風(fēng)險。還要注意每次攝食一口量，一口量正常人為20mL左右，一口量過多食物會從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少則會因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。此外，有時患者可能會因吞咽困難而導(dǎo)致飲水危險，為避免這種情況，可考慮使用口服輔助器具。對于一些嚴(yán)重的吞咽困難患者，可使用喉嚨支架、飲食導(dǎo)管和吞咽訓(xùn)練設(shè)備等，來幫助其實現(xiàn)咽喉肌肉的運動，使食物順利咽下。

吞咽訓(xùn)練 可改善相應(yīng)器官的主動活動范圍、力量和耐力，對于預(yù)防和改善老年人的吞咽問題尤為重要。主要分為口腔體操、呼吸體操和咽部力量增強(qiáng)訓(xùn)練。

口腔體操：①嘴巴張最大，然后放松；將下巴左右兩邊移動，隨之放松；夸張地做咀嚼動作；閉緊嘴唇，鼓腮，再將空氣快速地在左右兩邊臉頰轉(zhuǎn)移。②咬緊牙齒發(fā)“咿”聲；攏起嘴唇發(fā)“嗚”聲；發(fā)“嗚”聲后緊接著發(fā)“咿”聲，然后放松；閉緊嘴唇然后發(fā)“啪”聲。③口含住一根吸管（封閉另一端）做吮吸動作，感覺腭弓有上提為佳；兩手在胸前交叉用力推壓，同時發(fā)“咔”或者“啊”音。

呼吸體操：①放松全身，用鼻深吸氣，肚子鼓起來，然后縮唇緩緩呼氣。②左右轉(zhuǎn)頭保持平穩(wěn)呼吸，呼氣頭向右轉(zhuǎn)，肩保持不動，吸氣頭回正，呼氣頭向左轉(zhuǎn)，吸氣頭回正。

咽部力量增強(qiáng)訓(xùn)練：①吞咽時用最大力氣完成。②躺在床上，不墊枕頭，在肩部不離開床面的情況下，盡量抬頭看自己的腳尖，依據(jù)情況維持一定的時間。③吞咽時用手指感受喉部上抬的幅度，在喉部上抬至最高點盡量維持。

語言訓(xùn)練 包括喉嚨運動訓(xùn)練、發(fā)聲練習(xí)等，以幫助患者更好地控制吞咽的過程。

需要注意，在康復(fù)期間，患者需要定期進(jìn)行吞咽功能的復(fù)查和評估，以確定康復(fù)措施是否有效，以及時調(diào)整康復(fù)方案。