黃 玉,侯梅娟,陳 瑞

(曲靖市第一人民醫(yī)院口腔科,云南 曲靖 655000)

錯(cuò)頜畸形重度深覆合覆蓋的患者,存在薄齦生物型或先天性牙槽骨畸形,正畸治療后往往加重骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂,致牙齦退縮、根面暴露,不僅影響美觀和咀嚼,還可致牙齒松動(dòng)脫落?，F(xiàn)報(bào)告正畸治療后下前牙周軟硬組織成功重建1例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女,47歲,因牙痛伴松動(dòng)數(shù)月就診。2022年10月,上前牙前凸行隱適美正畸治療,保持器階段,數(shù)月來(lái),下前牙根裸露,牙齒敏感,近來(lái)疼痛伴松動(dòng),自服消炎藥無(wú)效。口腔檢查:口腔衛(wèi)生一般,牙石指數(shù)(calculus index,CI)1,軟垢指數(shù)(Debris index,DI)1～2,探診出血(bleeding on probing,BOP)(+)位點(diǎn)>30%,33～43根形可見(jiàn),附著齦不足,41唇側(cè)齦退縮至膜齦聯(lián)合處,GR約7mm,齦退縮Miller III°,TM II°,31GR約4mm,TM I°。根尖片示:41～31牙槽骨水平吸收至根尖1/3區(qū),41根尖區(qū)未見(jiàn)異常,見(jiàn)圖1。診斷:(1)41、31牙齦退縮(41Miller III°、31Miller II°)/41骨開(kāi)窗+角化齦不足;(2)慢性牙周炎。

圖1 初診情況A:初診,41根尖周?chē)例l紅腫;B:根尖片示41、42、31牙槽骨水平吸收至根尖1/3區(qū),41根尖區(qū)暫未見(jiàn)異常;C:CT示41唇側(cè)骨板缺失,根尖區(qū)下方凹坑狀骨缺損;D:CT示41牙槽骨水平伴垂直吸收至根尖區(qū),根尖下方近遠(yuǎn)中約2～3mm骨內(nèi)袋

2 治療經(jīng)過(guò)

(1)牙周基礎(chǔ)治療。全口超聲,齦上潔治+齦下刮治+根面平整,41必蘭局麻下局部手工根面平整,2周后41根周牙齦紅腫消退,粉紅色,全口BOP(+)位點(diǎn)<15%,唇側(cè)角化齦較薄,根形可見(jiàn),見(jiàn)圖2。

圖2 手術(shù)過(guò)程A:牙周基礎(chǔ)治療2周后,牙齦粉紅,薄而平;B:游離齦移植受植床;C:腭側(cè)取瓣;D:5-0可吸收縫線間斷+圈狀縫合;E:游離齦移植術(shù)后2周拆線,41角化齦增寬增厚3mm;F:FGG術(shù)后3月側(cè)面觀,角化齦增寬增厚;G:側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣,間斷+懸吊縫合;H:側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)后2月,見(jiàn)41根周”U”型肥厚附著齦包繞;I:牙周植骨術(shù)+引導(dǎo)性組織再生術(shù)+雙側(cè)轉(zhuǎn)位瓣,術(shù)中32遠(yuǎn)中軸角——42遠(yuǎn)中軸角,翻全厚瓣,術(shù)中見(jiàn)41根尖下方及遠(yuǎn)中骨內(nèi)袋,31根尖區(qū)骨缺損;J:術(shù)中EDTA處理根面;K:間斷+懸吊縫合,光固化復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)固定于31、41、42牙面中央;L:術(shù)后2周拆線,41獲得部分根面覆蓋

(2)游離齦移植,增寬增厚角化齦。牙周基礎(chǔ)治療2周后,32～42舌側(cè)牙周樹(shù)脂纖維帶行松牙固定術(shù),后擬行游離齦移植術(shù),33～43局部黏膜下浸潤(rùn)麻醉,微創(chuàng)下沿31～42膜齦聯(lián)合冠方1mm處水平切口+近遠(yuǎn)中末端垂直切口,銳分離半厚瓣,固定于根方骨膜,自上頜第一前磨牙近中至上頜第一磨牙近中距齦緣約2～3mm,取13*5mm,厚約1.5mm游離齦瓣,間斷+圈狀縫合,上塞治劑。術(shù)后2周拆線、3月復(fù)查,見(jiàn)41齦退縮根周角化齦增寬增厚,見(jiàn)圖2。

(3)側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣。游離齦移植術(shù)后3月,33～43局部黏膜下浸潤(rùn)麻醉,微創(chuàng)下41刮凈裸露根面松軟牙骨質(zhì)+根面平整+EDTA根面處理,修整開(kāi)放41牙周膜間隙,42供區(qū)改良式切口翻全厚瓣,去除供區(qū)肌纖維組織,41受區(qū)根周0.5mm內(nèi)斜切口,去上皮,42供區(qū)帶蒂側(cè)向轉(zhuǎn)位移至受區(qū),間斷+懸吊縫合固定,供區(qū)可即邦膠原綿填塞,牙周塞治劑覆蓋。術(shù)后2周拆線。術(shù)后兩月見(jiàn)41根周“U”型2～3mm角化齦包繞,見(jiàn)圖2。

(4)引導(dǎo)性組織再生術(shù)(guided tissue regeneration,GTR)+牙周植骨術(shù)。軟組織增量?jī)稍潞?行牙周植骨術(shù)和改良雙乳頭側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣、系帶修整術(shù),重建喪失的軟硬組織,獲得部分根面覆蓋[1,2]。采用改良保留齦乳頭的水平切口和雙側(cè)垂直松弛切口,翻開(kāi)黏骨膜全厚瓣,橫切縱縫修整41遠(yuǎn)中唇系帶,暴露31、41唇側(cè)骨缺損,41唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界(cementoenamel junction,CEJ)距牙槽嵴頂約18mm,修整根形,EDTA處理2min,0.9%生理鹽水沖凈,植入Bio-oss骨粉,覆蓋雙層Bio-Gide可吸收膠原膜,6～0聚四氟丙烯不可吸收線對(duì)位間斷縫合+懸吊縫合,光固化復(fù)合樹(shù)脂固定于唇側(cè)牙面,術(shù)后兩周拆線,見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 牙齦退縮的原因與對(duì)策

本例患者32～42角化齦不足,唇系帶附著位置過(guò)高,均加重菌斑滯留,引發(fā)慢性炎癥,導(dǎo)致骨板吸收,進(jìn)而牙齦退縮使根面暴露。提示前牙美學(xué)區(qū)(唇側(cè)骨板薄)膜齦異常和正畸外力均導(dǎo)致和加速牙周軟、硬組織缺失,引起健康、美觀、功能缺陷。該患者牙齦退縮達(dá)Miller III度,角化齦不足,根面只能獲得部分覆蓋,很難達(dá)到滿意療效[3-6],應(yīng)行正畸治療前軟硬組織增量,但受時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本、患者意愿等制約,臨床決策需個(gè)性化,綜合多因素,把握手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。

3.2 基礎(chǔ)治療和松牙固定的重要性

完善有效的牙周基礎(chǔ)治療是后續(xù)牙周手術(shù)的保障。該患者初診見(jiàn)41齦退縮、根尖周?chē)l紅腫、探診出血,充分基礎(chǔ)治療后,41退縮根方牙齦紅腫消退、呈粉紅色、薄而平。41、31均不同程度松動(dòng),不利于移植齦瓣固位、穩(wěn)定和存活?；謴?fù)牙齦健康狀態(tài)、排除不利因素缺一不可。

3.3 牙周軟硬組織重建

本例正畸后下前牙齦退縮,通過(guò)牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合多種術(shù)式重建軟硬組織,獲得部分根面覆蓋,很好地保留了患牙[7]。該患者游離齦移植術(shù)后3月,原擬行硬組織增量,復(fù)診見(jiàn)41遠(yuǎn)中角化齦可,試行側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣獲一定覆蓋,減少費(fèi)用、簡(jiǎn)化操作,但無(wú)足夠骨支持,術(shù)后依然退縮,失敗。故加行后續(xù)方案,半年后,視患者主觀意愿再行膜齦手術(shù),進(jìn)一步增加覆蓋、改善美觀。如圖2L術(shù)后2周,患者已很滿意。提示足夠的硬組織支撐是確保遠(yuǎn)期效果的重要基礎(chǔ),結(jié)締組織移植與其他外科技術(shù)比較,更能預(yù)期術(shù)后牙齦退縮情況,獲最大根面覆蓋[8],患者對(duì)菌斑的長(zhǎng)期良好控制及定期牙周維護(hù),可為治療保駕護(hù)航。