胥江品,徐安書(shū),孫 勇,陳紅安,張 霞,吳 倩

(曲靖市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)肝膽外科,云南 曲靖 655000)

直腸癌和前列腺癌均屬男性常見(jiàn)盆腔惡性腫瘤,同時(shí)檢出原發(fā)性直腸癌合并前列腺癌較少見(jiàn),筆者發(fā)現(xiàn)1例直腸癌合并前列腺癌患者并實(shí)施同期根治手術(shù),獲得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男,67歲,因“直腸癌根治術(shù)后3月擬行造口回納?！庇?022年12月9日收住本院?；颊?月前因“直腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎”在外院行直腸癌根治術(shù)(Hartmann),術(shù)后病檢提示直腸中分化腺癌浸潤(rùn)深肌層至漿膜、兩切緣未見(jiàn)癌浸及、系膜內(nèi)淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后未行特殊治療。?？企w檢:體溫:36.4℃,脈搏:61次/min,呼吸:20次/min,血壓:123/73mmHg,一般情況可,腹部正中見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕,左側(cè)腹壁留置的腸造瘺口通暢,排氣、排便正常。全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張、液波震顫、振水聲。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。直腸指檢:前列腺增生II°、質(zhì)硬、中央溝消失、右側(cè)葉觸及結(jié)節(jié)。腸鳴音3次/min,無(wú)血管雜音。胸腹部CT平掃+增強(qiáng)提示前列腺肥大并實(shí)質(zhì)鈣化、增強(qiáng)后前列腺右葉不均勻明顯強(qiáng)化、高度懷疑前列腺癌。腸鏡未提示殘留直腸異常,見(jiàn)圖1。盆腔磁共振平掃+DWI+增強(qiáng)提示(1)直腸癌術(shù)后;(2)前列腺右葉信號(hào)不均、惡性病變可能,見(jiàn)圖2;(3)雙側(cè)腹股溝及髂血管旁少許小淋巴結(jié)顯示。全身骨顯像未提示骨轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)記物:游離前列腺特異性抗原/血清總前列腺特異性抗原(Free Prostate Specific Antigen/Total Prostate Specific Antigen,FPSA/TPSA)0.06,糖類(lèi)抗原CA72-47.86 U/mL,總前列腺特異性抗原40.85 ng/mL,游離前列腺特異性抗原2.30 ng/mL。前列腺穿刺右周緣偏外側(cè)組織活檢免疫組化提示:P504S(+)、PSAP(+)、P63(-);右周緣偏后側(cè)組織活檢免疫組化提示:P504S(+)、CK20(-)、CDX-2(-);右周緣偏后外側(cè)組織活檢免疫組化提示:P504s(+)、CK5/6(-)、P63(-);病理診斷:(1)右周緣偏外側(cè)前列腺腺癌、Gleason評(píng)分6分;(2)右周緣區(qū)偏后側(cè)前列腺腺癌、Gleason評(píng)分8分;(3)右周緣偏后外側(cè)列腺腺癌、Gleason評(píng)分7分。入院診斷(1)前列腺癌;(2)手術(shù)后腸粘連;(3)結(jié)腸造口狀態(tài);(4)腹腔淋巴結(jié)腫大(腹主動(dòng)脈旁與右側(cè)髂動(dòng)脈旁淋巴結(jié))。2022年12月19日微創(chuàng)肝膽外科與泌尿外科聯(lián)合實(shí)施成功全麻下腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腸粘連松解術(shù)+結(jié)腸造口還納術(shù)+腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)+膀胱頸重建術(shù)。手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)順利結(jié)束,僅出血50mL,術(shù)中清掃腹主動(dòng)脈旁與右側(cè)髂動(dòng)脈旁淋巴結(jié)送病檢,取病灶區(qū)前列腺組織送病檢+免疫組化檢測(cè),見(jiàn)圖3、圖4,前列腺右周緣偏外側(cè):P504S(+)、PSAP(+)、P63(-);前列腺右周緣偏后側(cè):P504S(+)、CK20(-)、CDX-2(-);前列腺右周緣偏后外側(cè):P504s(+)、CK5/6(-)、P63(-),腹主動(dòng)脈旁與右側(cè)髂動(dòng)脈旁淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。最后診斷:(1)原發(fā)性直腸癌根治術(shù)后;(2)前列腺癌根治術(shù)后;(3)結(jié)腸造口還納術(shù)后;(4)腸粘連松解術(shù)后;(5)膀胱頸重建術(shù)后;(6)腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后。術(shù)后第19天出院,患者恢復(fù)良好,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,隨訪6月無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 腸鏡提示殘留直腸未見(jiàn)異常

圖2 盆腔磁共振、提示:前列腺右份信號(hào)欠均勻,惡變可能

圖3 術(shù)后標(biāo)本前列腺及腫物

圖4 術(shù)后病檢提示前列腺癌

2 討論

多原癌(Multipleprimarycarcinoma,MPC)又稱復(fù)合癌、重復(fù)癌,指同一患者同時(shí)或相繼發(fā)生≥兩種且彼此獨(dú)立的原發(fā)性惡性腫瘤,人群發(fā)生率約2%～17%[1],確診間隔在6個(gè)月內(nèi)稱同時(shí)性MPC,≥6個(gè)月稱異時(shí)性MPC[2],且排除相互轉(zhuǎn)移的可能。遺傳易感、環(huán)境、不良生活方式(抽煙、喝酒、刺激性飲食、肥胖)、激素水平失衡、免疫缺陷、感染、放化療等可能增加MPC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。

本例直腸癌和前列腺癌的診斷仍以活組織病檢為金標(biāo)準(zhǔn)[4,5],腫瘤標(biāo)志物前列腺特異性抗原(Prostate Specific Antigen,PSA)陽(yáng)性病史、臨床癥狀、體格檢查、前列腺穿刺活組織的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、前列腺的直腸指診、CT、核磁共振等輔助檢查,對(duì)排除腫瘤相互轉(zhuǎn)移,進(jìn)而確診MPC發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。MPC首選手術(shù)根治[6],采用MDT模式制定綜合方案,一站式聯(lián)合完成多種手術(shù),總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等無(wú)顯著增加,彰顯了MDT的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)[7],有助于避免過(guò)度診療和誤診誤治,改善患者預(yù)后,值得推廣應(yīng)用。