吳燕璞,何 明,杜 勇

(曲靖市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 曲靖 655000)

經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療冠心病最有效而常用的非藥物手段[1]。但冠脈嚴(yán)重鈣化患者行支架植入可能發(fā)生支架受阻、支架毀損、支架脫載、冠脈夾層、冠脈穿孔、亞急性支架內(nèi)血栓、遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄等不良后果[2]。PCI術(shù)前對嚴(yán)重鈣化的血管進(jìn)行預(yù)處理可提高支架植入成功率[3]。日本80%的PCI手術(shù)應(yīng)用血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)引導(dǎo),30年來伴隨介入技術(shù)發(fā)展,中國的IVUS應(yīng)用日益普及,但I(xiàn)VUS引導(dǎo)下對嚴(yán)重鈣化血管實施冠脈內(nèi)旋磨(roational coronary aherctomy,PTCRA)聯(lián)合支架植入(percutaneous coronary stend implantation,PTCSI)療效與安全性的相關(guān)研究尚少。本研究旨在探討IVUS引導(dǎo)下冠脈內(nèi)RA聯(lián)合支架植入治療冠脈嚴(yán)重鈣化的有效性及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2021年4月-2023年5月13例在曲靖市第一人民醫(yī)院行冠脈造影顯示冠脈狹窄≥80%并在IVUS指導(dǎo)下實施冠脈內(nèi)RA+支架植入患者13例,其中男性8例、女性5例,平均年齡71.8±15.6歲,基礎(chǔ)病含高血壓4例、糖尿病3例、高脂血癥2例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn),且IVUS檢查結(jié)果證實為重度冠脈鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性或亞急性血栓形成;(2)自身冠脈夾層;(3)>70°成角病變;(4)嚴(yán)重心力衰竭;(5)指引導(dǎo)絲無法通過病變、橋血管病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,所有受試者均知情同意。

1.2 手術(shù)過程、研究對象的方法

常規(guī)方法經(jīng)橈動脈完成冠脈造影。冠脈中度鈣化定義為心臟搏動期間見清晰的高密度陰影,重度鈣化定義為心臟搏動或不搏動均見清晰高密度陰影[4]。造影確認(rèn)中重度鈣化者,應(yīng)用iLab IVUS系統(tǒng)(Boston Scientific,美國)行IVUS探查,經(jīng)指引導(dǎo)管將超聲探頭送達(dá)待查冠脈病變的遠(yuǎn)端,冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg后連接IVUS系統(tǒng),借助自動回撤裝置以0.5mm/s恒速自動回撤探頭至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi),實時連續(xù)存儲并分析IVUS圖像,測量狹窄程度、鈣化弧度、最小管徑、最小管腔面積、病變形態(tài)、病變長度、鈣化結(jié)節(jié)等。IVUS顯示鈣化連續(xù)環(huán)狀弧度≥270°則行冠脈內(nèi)旋磨,鈣化連續(xù)環(huán)狀弧度>180°～270°,則行球囊擴(kuò)張,球囊膨脹不良則改行冠脈內(nèi)旋磨。旋磨儀(Boston Scientific,美國)的旋磨頭直徑分別為1.25mm、1.5mm和1.75mm,根據(jù)IVUS結(jié)果按0.5～0.6∶1原則選擇。按生理鹽水500mL+2000IU普通肝素+4mg硝酸甘油配制旋磨沖洗液,旋磨術(shù)中持續(xù)加壓滴注。旋磨頭先以低轉(zhuǎn)速(60000r/min)抵達(dá)病變近段,再以高轉(zhuǎn)速(140000～170000r/min)“慢進(jìn)快退”實施旋磨,每次旋磨10～20s,間隔20～90s可重復(fù)3～7次,術(shù)中出現(xiàn)血壓低可酌情靜脈泵入升壓藥,出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流則立即停止旋磨,冠脈內(nèi)適量間斷注射硝普鈉、尼可地爾、腺苷等改善冠脈微循環(huán),冠脈血流改善后可繼續(xù)旋磨。支架植入前動脈推注普通肝素100U/kg,術(shù)中每1小時再追加1000U。支架完全覆蓋靶病變、靶病變殘余狹窄≤20%、前向血流心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)危險評分3級判為手術(shù)成功并結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者治療前后的最小管腔直徑、最小管腔面積、手術(shù)時長、支架數(shù)量、支架尺寸,住院期間心源性死亡、心肌梗死、靶血管再次血運重建等。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

13例患者被旋磨+支架干預(yù)的前降支病變10例、右冠病變3例,術(shù)后即刻成功率100%,1例出現(xiàn)術(shù)后休克及心衰經(jīng)升壓、強心后好轉(zhuǎn),1例術(shù)前植入臨時起搏器,13例均未出現(xiàn)急性血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、穿刺部位血腫等。治療后冠脈最小管徑和最小管腔面積較治療前增加(3.24±0.49mm VS 1.94±0.25mm,8.10±1.47mm2VS 2.74±0.47mm2,P<0.05),13例患者共植入支架33枚,平均2.54枚/例。旋磨頭直徑1.54±0.17mm,平均旋磨次數(shù)5.15±1.46次,平均旋磨時間16.65±6.27s/次,平均旋磨總時長79.23±1.46s,平均手術(shù)時長113.20±28.40min。13例患者均順利出院,見表1、表2、表3。

表1 13例患者的臨床資料

表2 13例患者手術(shù)資料

表3 13例患者治療前后的最小管腔直徑、最小管腔面積比較

3 討論

冠脈鈣化灶的主要成分羥磷灰鈣是高度不可溶解物質(zhì)[5],單純球囊擴(kuò)張[6]或支架植入難于恢復(fù)丟失的管腔,IVUS顯示的管壁鈣化病變?yōu)榘咨吡炼然芈?其后伴黑色聲影,雖不能評估斑塊厚度但可實時顯示360度血管截斷面、管壁厚度、管腔大小和形狀,精確測量管腔內(nèi)徑及截面積,甚至可辨認(rèn)斑塊屬于鈣化或纖維化或脂質(zhì)病變,為實施PCI提供引導(dǎo)[7,8]。本研究先根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果初步判斷中重度鈣化,再被IVUS證實鈣化周徑>180度,IVUS輔助支架尺寸及植入部位選擇,13例PTCRA+PTCSI手術(shù)均獲滿意療效。

PTCRA根據(jù)“差異切割”或“選擇性切割”理論,借助橄欖形帶鉆石顆粒的旋磨頭高速旋轉(zhuǎn),選擇性磨蝕去除纖維化或鈣化嚴(yán)重的斑塊,不損傷彈性良好的正常冠脈管壁。本研究未發(fā)生冠脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥,提示IVUS引導(dǎo)下PTCRA+PTCSI安全高效。

確保支架植入后充分膨脹貼壁對減少支架內(nèi)血栓和再狹窄至關(guān)重要。IVUS指導(dǎo)下選擇合適尺寸的旋磨頭及觀察支架釋放效果,可減少旋磨次數(shù)及旋磨時長,減少血管壁損傷,減少無復(fù)流及慢血流風(fēng)險,提高手術(shù)成功率,減少術(shù)后并發(fā)癥[9]。本研究為優(yōu)化PCI效果采用術(shù)中IVUS引導(dǎo),對治療冠脈嚴(yán)重鈣化有較好的有效性和安全性。

4 結(jié)論

嚴(yán)重冠脈鈣化病變患者在IVUS指導(dǎo)下,冠脈內(nèi)旋磨聯(lián)合冠脈內(nèi)支架植入可顯著提高PCI療法的安全性和有效性。