高雁鴻,何 冰,孫 華

(曲靖市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科,云南 曲靖 655000)

腦卒中后睡眠障礙(Post stroke Sleep Disorders,PSD)是卒中后常見的并發(fā)癥,流行病學(xué)研究表明,大約有98%卒中患者伴有睡眠障礙且卒中患者睡眠質(zhì)量與負性情緒有直接的相關(guān)性,提示卒中后的睡眠障礙屬于心身疾病[1]。不僅如此,卒中后的睡眠障礙患者與非睡眠障礙患者相比,有更嚴重的神經(jīng)功能缺損和更差的日常生活能力[1]。因此,睡眠障礙是卒中后病情嚴重程度的一個指標,它不僅會影響患者肢體功能恢復(fù)和患者的身心健康,還會使高血壓、糖尿病等病情加重,甚至誘發(fā)再次腦血管意外。此外,卒中后睡眠障礙的病因機制的研究發(fā)展從單一靶點向多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點。因此廣大臨床醫(yī)生應(yīng)該適當?shù)耐貙捤悸凡辉倬窒拊诟纳扑哌@一點上,可以考慮改善多個系統(tǒng),但這樣的研究較少。本研究試圖探索如果從心身入手治療卒中后睡眠障礙可能帶來的公認的與睡眠障礙相關(guān)因素的改善及部分神經(jīng)免疫學(xué)指標的改善,從而為心身治療卒中后睡眠障礙提供一點依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選2015年10月-2016年10月收住本院的卒中后隨眠障礙患者60例,隨機分針刺組和藥物組各30例。2組患者基線資料無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 2組卒中后睡眠障礙患者的基線資料比較

1.2 入選標準

(1)診斷標準

卒中診斷按照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]卒中后睡眠障礙的診斷標準[3]參考《國際腦血管病雜志》發(fā)表的臨床診斷標準,患者均被頭部CT或MRI檢查證實。

(2)納入標準

①符合上述診斷標準者;②年齡18～90歲者;③在進入研究前至少6周內(nèi)沒有使用過安眠類藥物及抗抑郁類等精神類藥物者;④自愿參加本項研究,簽署知情同意書者。

(3)排除標準

①針刺不能耐受者;②凝血功能障礙,或者一直使用法華林、肝素等抗凝藥物者;③卒中前就有嚴重的睡眠障礙者;④睡眠障礙續(xù)發(fā)于除卒中以外的其他疾病;⑤嚴重精神疾患、認知障礙或者對治療不能接受、不能堅持者;⑥合并嚴重的肝、腎損害無法進行相關(guān)臨床檢查者。

(4)病例中止試驗標準

①指定一名精神科及一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,負責(zé)評估受試者在研究中出現(xiàn)的各種嚴重的不良反應(yīng),并確定是否繼續(xù)研究;②受試者在研究期間出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,或者其他嚴重的疾病,需要緊急救助者;③受試者撤回知情同意。

2 方法

患者都按照卒中單元模式和病情需要給予相應(yīng)的綜合治療,連續(xù)5周。本試驗研究周期為9周,基線評價1周,治療4周,隨訪4周。由2名針灸副主任以上醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)并實施針刺操作及藥物服用指導(dǎo),并負責(zé)患者的研究周期的臨床觀察。由1名神經(jīng)科醫(yī)師及1名精神科醫(yī)師負責(zé)數(shù)據(jù)收集。藥物使用參照《中華人民共和國藥典》及藥物說明書。

2.1 針刺組

取穴:期門(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))、神庭、神門(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))、申脈(雙側(cè))、照海(雙側(cè))

操作:患者取坐位、仰臥位,常規(guī)消毒后,選用華佗牌毫針進行針刺?；颊呦热∽?先刺肝俞穴,選用0.25×25mm一次性針灸針,向下平刺15～20mm,再刺安眠穴,選用0.30×40mm一次性針灸針,直刺入安眠穴10～12mm,待局部有酸脹感即可,不可捻轉(zhuǎn)。留針20分鐘后取針?；颊吒难雠P位,再針余下穴位。期門穴針尖向外平刺4～8mm,太沖直刺15mm,神庭穴斜向后平刺15～20mm,神門穴直刺10mm,申脈、照海穴直10～15mm。留針20min,每日1次,每周治療7次,連續(xù)治療4周。

2.2 西藥組

藥物:氟西汀分散片服法起始劑量20mg/天,一周內(nèi)根據(jù)患者的實際情況可以調(diào)整劑量20～60mg/天。每日一次,晨間7:00服藥,連續(xù)服藥4周。

3 療效觀察

采用盲法評價和盲法統(tǒng)計分析,實行研究者、療效評價者、統(tǒng)計者三者分離。

3.1 觀察指標

3.1.1 主要指標

(1)采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評分[4]

利用PSQI評分對納入患者的睡眠質(zhì)量進行評定,分別于治療前和治療后隨訪時各評定1次,根據(jù)PSQI評分改善來評價睡眠改善情況,得分越高睡眠質(zhì)量越差。

(2)治療前后的血清5-羥色氨(5-hydroxytry,5-HT)及輔助T細胞1(peripheral helper,Th1)及輔助T細胞2(peripheral helper,Th2)檢測2組治療前、治療4周末,及健康組上午8:00-9:00空腹抽取肘靜脈血,采用ELISA法檢測血清5-HT及Th1(IL-1β、I-L6)與Th2(IL-4、IL-10)水平。健康組來自本院同期健康的體檢人員。

3.1.2 次要指標

神經(jīng)功能缺損程度評定:采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)量表對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評估。NIHSS共由15個項目組成,其中輕度為0～15分,中重度為16～45分,得分越多表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重2組治療前、治療后、隨訪時各評定一次。

3.1.3 療效評定標準[4]

(1)臨床痊愈:癥狀消失,睡眠時間恢復(fù)正常或夜間睡眠時間在6h以上,睡眠深沉,醒后精力充沛,睡眠率75%以上,或停服安眠藥;PSQI改善率>80%;

(2)顯效:癥狀緩解,睡眠明顯好轉(zhuǎn),睡眠時間増加3h以上,睡眠深度增加,睡眠率65%以上,或停服安眠藥;50%

(3)有效:癥狀減輕,睡眠時間較前增加不足,睡眠率55%以上,或基本停服安眠藥或藥量減少3/4;20%

(4)無效:治療后癥狀如前或反而加重,睡眠率沒有變化,或靠安眠藥維持;PSQI改善率<20%。

3.1.4 不良反應(yīng)

記錄治療過程中任何不良反應(yīng)的出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、程度、處理措施、經(jīng)過。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析,正態(tài)分布的計量資料用表示,采用方差分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用卡方檢驗。以P<0.05判為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 主要療效指標對比

(1)PSQI評分比較

入組治療4周后PSQI評分與治療前比較,疏肝安神針刺組平均降低(3.32±1.02)分,氟西汀組平均降低(2.45±0.75)分,治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明疏肝安神針刺法與西藥氟西汀均能有效改善患者的睡眠障礙;治療4周后組間比較及治療前后差值組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明疏肝安神針刺法比氟西汀更能有效改善睡眠障礙。

隨訪4周后的PSQI評分與治療前比較,疏肝安神針刺組平均降低(2.66±1.23)分,氟西汀組平均降低(1.47±0.89)分,治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明疏肝安神針刺法與氟西汀在治療睡眠障礙方面均具有一定的遠期療效;隨訪4周后組間比較及治療前與隨訪差值組間比較差值有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明疏肝安神針刺方法遠期療效優(yōu)于氟西汀,見表2。

表2 治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分比較

(2)療效比較

2組治療后臨床療效比較,疏肝安神組優(yōu)于氟西汀組(P<0.05)。說明疏肝安神針刺方法療效優(yōu)于西藥氟西汀,見表3。

表3 治療后療效比較

2組隨訪的臨床療效比較,疏肝安神組優(yōu)于氟西汀組(P<0.05)。說明疏肝安神針刺方法遠期療效優(yōu)于西藥氟西汀,見表4。

表4 隨訪時的療效比較

(3)相關(guān)神經(jīng)免疫學(xué)指標的比較

與健康組比較,2組治療前血清5-HT及IL-4、IL-10水平降低(P<0.05),血清IL-1β、IL-6水平升高(P<0.05)。治療前后疏肝安神組血清5-HT及IL-4、IL-10水平差值較氟西汀組增加明顯(P<0.05),治療前后疏肝安神組血清IL-1β、IL-6水平差值較氟西汀組下降明顯(P<0.05)。與健康組比較,治療后2組血清5-HT及IL-4、IL-10水平降低(P<0.05),2組血清IL-1β、IL-6水平升高(P<0.05),見表5。提示疏肝安神法能夠有效提高卒中后睡眠障礙患者的血清5-HT及IL-4、IL-10水平,并且能夠有效降低血清IL-1β、IL-6水平,因此疏肝安神法能夠有效調(diào)節(jié)卒中后睡眠障礙患者血清5-HT及TH1/TH2所分泌炎性細胞因子的失衡但并不能使其水平與健康組一致。

表5 2組間神經(jīng)免疫學(xué)指標比較

4.2 次要療效指標對比

治療4周后NIHSS評分均低于治療前,疏肝安神針刺組降低更明顯(-3.45±1.21分與-2.67±1.42分,P<0.05)。治療4周后組間及治療前后的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示疏肝安神針刺法的效果優(yōu)于氟西汀。

隨訪4周后NIHSS評分與治療前比較,疏肝安神針刺組平均降低(5.35±1.543)分,氟西汀組平均降低(3.27±0.97)分,治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明改善睡眠對改善患者神經(jīng)功能缺損方面有一定的遠期幫助;隨訪4周后組間比較及治療前與隨訪差值組間比較差值有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明疏肝安神針刺組遠期改善神經(jīng)功能缺損優(yōu)于西藥氟西汀,見表6。

表6 2組間神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分比較

4.3 不良反應(yīng)

疏肝安神針刺組發(fā)生2例皮下輕微血腫,向患者解釋,囑其12小時后熱敷患處均可堅持治療。氟西汀組發(fā)生1例嘔吐,2例腹瀉,均適當減少藥物劑量均消失。

5 討論

許叔微《普濟本事方》提出:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也?！碧岢隹梢杂筛稳胧謥砀纳扑摺ｋS著身心醫(yī)學(xué)的發(fā)展有很多人認識到卒中后睡眠障礙的患者可能普遍存在情志障礙[5]。劉曉華等[6]人使用精神類藥物例如氟西汀治療睡眠障礙取得了優(yōu)于艾司唑侖的療效,高敏等[7]人采用四逆散加減治療卒中后的睡眠障礙取得了優(yōu)于艾司唑侖的療效。王亞輝等[8]人采用針刺的方法可以改善卒中患者的心理障礙,療效優(yōu)于常規(guī)的西醫(yī)治療。以上的研究均提示從改善患者的情緒或者說疏肝解郁也許是改善卒中后睡眠障礙的一個方法,但是利用針刺的手段從肝論治卒中后睡眠障礙卻鮮這方面的文獻報導(dǎo),少有相關(guān)理化指標的文獻報道。本研究療效觀察基礎(chǔ)上增加神經(jīng)免疫學(xué)指標能為針刺疏肝安神治療卒中后睡眠障礙提供客觀依據(jù)。

梅研等[9]認為卒中后睡眠障礙是氣滯、氣逆為主的肝失疏泄類疾病。疏肝安神針刺法將糾正肝失疏泄、氣機失調(diào)作為卒中后睡眠障礙的主要靶點。即便患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,恢復(fù)肝臟疏泄功能是主要矛盾。肝主疏泄,條暢氣機,促進血液運行,進而才能條暢情志。疏肝是治“形”,條暢情志是治“神”,以本觀察為例可以通過治療肝這一有形的臟腑達到調(diào)無形之神的目的。因此疏肝是安神的基礎(chǔ),在本研究中期門為肝之募穴,肝俞為肝之背俞穴兩穴合用為“俞募配穴法”;太沖為肝之原穴,經(jīng)云“凡此十二原者,主治五臟六腑之有疾者也”。太沖穴為肝臟原氣輸注之處,主“終日不得太息”,對肝氣郁滯所致的疾病有較好的療效。期門、肝俞、太沖三穴配合前后同取、上下配穴起到疏肝理氣,改善情志的作用。在此基礎(chǔ)上取神庭穴,為督脈穴位,是督脈、足太陽、陽明經(jīng)之會,起鎮(zhèn)靜安神的作用。手少陰心經(jīng)循行起于心中,支脈入腦聯(lián)絡(luò)腦之脈絡(luò)。神門穴,手少陰心經(jīng)輸穴、原穴有寧心安神的作用,心神得安,則能入眠。最后取照海、申脈調(diào)節(jié)陰陽蹺脈、安眠穴對癥。以上諸穴共湊疏肝安神助眠的功效。

本研究與寇任重等[10]的報道均更注重隨訪和完善基線對比。程力群等[11]報道卒中后睡眠障礙患者的神經(jīng)缺損程度明顯高于對照組。提示積極改善卒中患者的睡眠對改善患者預(yù)后有幫助。

梅研[9]認為睡眠障礙與多臟腑功能失調(diào)相關(guān),心身疾病的病因不僅僅是某種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)改變,而是涉及多個器官系統(tǒng)紊亂[12]。本研究的結(jié)果提示卒中后睡眠障礙患者不僅存在單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減低,還存在免疫功能紊亂。T輔助性淋巴細胞及其分泌的各種細胞因子在維持免疫功能平衡中發(fā)揮重要作用,卒中后患者免疫紊亂主要表現(xiàn)為TH1/TH2細胞因子失衡,本研究發(fā)現(xiàn)Th1分泌的IL-1β、IL-6等促炎因子在卒中升高的同時,Th2分泌的IL-4、IL-10抗炎因子明顯降低。疏肝安神針刺法與氟西汀都升高5-HT、降低促炎因子、升高抗炎因子含量可能是顯效的生物學(xué)機制。且疏肝安神針刺療法的效果優(yōu)于氟西汀。氟西汀通過對突觸前神經(jīng)元選擇性抑制5-HT 再攝取,對去甲腎上腺素、多巴胺作用輕微[13]。針刺療法則屬“多層次、多靶點”干預(yù)。本研究樣本偏小,觀察指標偏少,針刺穴位經(jīng)怎樣的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)影響情緒和睡眠,尚需更深入研究。

綜上所述,肝安神針刺法能夠有效改善卒中后睡眠障礙患者的睡眠情況且療效優(yōu)于氟西汀。