周嘉敏,唐 源,李紅納

(曲靖市第一人民醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心,云南 曲靖 655000)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP)特指無明確腹腔內(nèi)病變來源(如腸穿孔、腸膿腫)情況下發(fā)生的細(xì)菌性腹膜感染[1],常見于肝硬化腹水患者。肝硬化住院患者中SBP的發(fā)生率為7%～30%[2,3],死亡率高達(dá)41%～90%[4,5]。早期診斷并使用抗生素可改善患者預(yù)后。SBP患者早期缺乏特征的癥狀體征,主要依靠腹水檢驗(yàn)明確診斷。由于腹穿抽液屬有創(chuàng)操作、腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)失真、腹水培養(yǎng)耗時(shí)較長,難于實(shí)現(xiàn)早診早治。尋找高效、簡便的SBP早期診斷新方法意義重大。本研究構(gòu)建并驗(yàn)證白蛋白-膽紅素評(píng)分(Albumin-bilirubin Score,ALBI)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-lymphocyte Ratio,NLR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein,CRP)聯(lián)合模型,旨在為改進(jìn)SBP診斷和治療提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月-2022年9月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖市第一人民醫(yī)院收治的134例肝硬化腹水患者,按照是否發(fā)生SBP分為SBP組(83例)和非SBP 組(51例)。肝硬化腹水及SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;(2)年齡≥18歲;(3)具備完整實(shí)驗(yàn)室檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性腹膜炎;(2)存在其他部位感染;(3)癌性腹水、結(jié)核性腹水;(4)獲得性免疫缺陷綜合征患者;(5)就診前應(yīng)用抗生素、白蛋白治療;(6)臨床資料不完整者。所有患者均同意參加該項(xiàng)研究并簽署了知情同意書,且此研究通過了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

通過HIS收集患者的一般資料及入院24h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo),包括患者性別、年齡、肝硬化病因、病程、血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等。根據(jù)ALBI評(píng)分=0.66×Lg[總膽紅素(μmol/L)]-0.085×[白蛋白(g/L)][7],NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)計(jì)算出相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者的年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較[M(P25,P75)/n(%)]

2.2 檢測指標(biāo)

2組間血清白蛋白、總膽紅素、CRP、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、尿素氮、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALBI評(píng)分、NLR指標(biāo)均存在顯著性差異(P<0.05),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸、尿酸、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)的差異無顯著性(P>0.05),見表2。

表2 2組患者多項(xiàng)檢測指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)性分析

以是否發(fā)生SBP為因變量,將上述檢測有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)擬選為解釋變量,采用二元Logistic回歸的Backward法篩選變量(進(jìn)入水準(zhǔn)0.05、剔除水準(zhǔn)0.10),結(jié)果:ALBI評(píng)分[OR=3.158,95%CI:1.091～9.140,P<0.05]、NLR[OR=1.355,95%CI:1.107～1.659,P<0.05],CRP[OR=1.059,95%CI:1.022～1.097,P<0.05],與肝硬化患者發(fā)生SBP存在相關(guān)性。采用系數(shù)法建立ALBI-NLR-CRP聯(lián)合模型,Logit(P)=1.150×ALBI評(píng)分值+0.304×NLR+0.057×CRP(mg/L)-0.857,見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析

ALBI評(píng)分、NLR、CRP以及ALBI-NLR-CRP聯(lián)合模型診斷SBP的曲線下面積分別為0.715、0.790、0.808、0.880,靈敏度分別為66.30%、65.10%、77.10%、77.10%,特異度分別為70.60%、88.20%、72.50%、94.10%,見表4。ALBI-NLR-CRP 聯(lián)合模型與ALBI評(píng)分、NLR及CRP的AUC面積差值分別為0.165[95%CI:0.0873～0.243,P<0.05]、0.090[95%CI:0.0298～0.149,P<0.05]、0.072[95%CI:0.0169～0.127,P<0.05],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表5、圖1。

圖1 ALBI、NLR、CRP及ALBI-NLR-CRP聯(lián)合模型ROC曲線對(duì)比

表4 ALBI、CRP、NEL及ALBI-NLR-CRP聯(lián)合模型ROC曲線分析

表5 ALBI、NLR、CRP及ALBI-NLR-CRP聯(lián)合模型ROC曲線對(duì)比

3 討論

25%～35%的肝硬化患者合并各種感染,比普通人群高4～5倍[8],一旦發(fā)生感染可累及全身,導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡。其中SBP是肝硬化患者常見的感染類型。

ALBI是新的肝功能評(píng)價(jià)指標(biāo),分值越高肝功能越差[7]。與Child-pugh評(píng)分需腹水檢測和肝性腦病等主客觀指標(biāo)不同,ALBI計(jì)算方法簡單、臨床易獲取。江萍等[9]、許娟等[10]報(bào)道,ALBI評(píng)分診斷SBP的AUC分別為0.711和0.762,最佳截?cái)嘀捣謩e為-0.91和-1.20。本研究的結(jié)果與上述研究基本一致。但ALBI評(píng)分診斷SBP的研究尚少,其診斷效能需更多研究驗(yàn)證。

中性粒細(xì)胞是機(jī)體抗感染免疫的基石,淋巴細(xì)胞在適應(yīng)性免疫中起關(guān)鍵作用,NLR是免疫系統(tǒng)激活狀態(tài)的重要標(biāo)志。本研究提示NLR對(duì)SBP的診斷有一定價(jià)值,與Popoiag[11]、Abdel-Razik[12]、Mousa[13]等報(bào)道的結(jié)果一致。

發(fā)生炎癥4～6h內(nèi),肝臟的CRP合成迅速增加,24～48 h達(dá)峰,且不受放療、化療、皮質(zhì)激素應(yīng)用影響,因此成為臨床常用而靈敏的炎癥標(biāo)志物。本研究提示,CRP診斷SBP的曲線下面積0.808,最佳截?cái)嘀?2.95mg/L,靈敏度和特異度分別達(dá)77.10%和72.50%。與Metwally等[14]、Lin等[15]的報(bào)道一致。

近年來,國內(nèi)外為肝硬化合并SBP建立了多種診斷模型。比如ALBI-PMN-PCT聯(lián)合模型[9]、NLR-CRP聯(lián)合模型[16]、血清CD64-腹水鈣衛(wèi)蛋白-腹水microRNA-155聯(lián)合模型[17]、PCT-CRP聯(lián)合模型[18]等,均對(duì)診斷SBP有一定價(jià)值,但上述模型的部分指標(biāo)需診斷性腹腔穿刺獲得,部分聯(lián)合模型僅納入炎癥指標(biāo)。本研究整合ALBI、NLR、CRP建立聯(lián)合模型,診斷SBP的靈敏度和特異度高于三個(gè)指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用,漏診率和誤診率低于單一指標(biāo)。該模型的指標(biāo)只需靜脈采血檢驗(yàn)獲取,規(guī)避了腹腔穿刺伴存的感染、出血、腹壁血腫、穿刺點(diǎn)不愈合、穿刺點(diǎn)漏液、腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn),也避免了轉(zhuǎn)運(yùn)過程中腹水中性粒細(xì)胞自溶導(dǎo)致計(jì)數(shù)失真和腹水培養(yǎng)耗時(shí)較長。該模型既包括肝功指標(biāo),也包括炎癥指標(biāo),效價(jià)比高、易于獲得、易于重復(fù)。

本研究樣本偏小、屬單中心回顧性分析,所得結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

ALBI、NLR、CRP都是肝硬化腹水患者繼發(fā)SBP獨(dú)立的評(píng)價(jià)指標(biāo),ALBI-NLR-CRP聯(lián)合模型簡便、無創(chuàng)、價(jià)廉,用于診斷肝硬化繼發(fā)SBP具有重要推廣應(yīng)用價(jià)值。