張 恬,丁聰粉,樊 麗,尹 婷,張麗梅,周宇暉△

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.風(fēng)濕免疫科 2.腎內(nèi)科,云南 曲靖 655000)

由于慢性腎功能衰竭具有不可逆性且進(jìn)行性加重,眾多終末期腎衰竭患者依賴維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD),MHD患者普遍承受疾病和/或治療相關(guān)癥狀的雙重困擾,以疲乏、疼痛、瘙癢和皮膚干燥、睡眠障礙、胃腸不適、肌肉痙攣?zhàn)顬槌Ｒ?可干擾MHD的透析充分性,嚴(yán)重?fù)p害患者的機(jī)體功能和生活質(zhì)量[1]。尚無有效藥物可緩解MHD患者的癥狀,近年來漸進(jìn)性肌肉放松(Progressive Muscle Relaxation,PMR)作為新的非藥物干預(yù)手段,逐漸在臨床推廣應(yīng)用。本研究給予112例MHD患者漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練配合音樂治療,觀察其改善患者癥狀、情緒、生理指標(biāo)的效果,旨在探索減輕MHD患者癥狀的新方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

便利抽樣法選取本院2021年1月-2021年6月接受MHD的112例患者,其中男性91例,女性21例,平均年齡(41.9±14.0)歲?；A(chǔ)病診斷為慢性腎衰竭,每周一、三、五透析的患者歸入對照組56例,給予常規(guī)健康教育和運(yùn)動指導(dǎo);每周二、四、六透析的患者歸入實(shí)驗(yàn)組56例,給予漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練配合音樂治療。2組患者的基線資料無顯著性差異(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者同意參與研究并簽署知情同意書;(2)每周透析≥2次,規(guī)律透析>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者不能配合完成研究或意識不清;(2)患者語言表達(dá)障礙;(3)患者合并多臟器衰竭、惡性腫瘤。

表1 2組患者基線資料比較[n(%)]

1.2 評價(jià)指標(biāo)

采用改良版透析患者癥狀評估量表(Dialysis Symptom Index,DSI):Likter 5級評分法量化MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)(0分=自覺一周內(nèi)無該癥狀、1～4分=自覺一周內(nèi)有該癥狀,分值越高癥狀負(fù)擔(dān)越重)。量表效度指數(shù)(Scale-level CVI,S-CVI)、條目效度(Item-level CVI,I-CVI)均為1,Cronbach’α系數(shù)0.934,包含MHD患者最常見的30種癥狀,包括25種生理癥狀、5種情感癥狀,量表簡單易行、信效度良好[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 實(shí)施PMR

2.1 步驟流程

(1)4名護(hù)士組成干預(yù)小組:1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)制定干預(yù)計(jì)劃、人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制;2名護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施PMR和音樂治療、患者健康宣教和心理輔導(dǎo);1名護(hù)士負(fù)責(zé)患者資料收集和整理。(2)基線調(diào)查:采集MHD患者干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束時(shí)癥狀評估量表。(3)制定方案:復(fù)習(xí)文獻(xiàn)借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀案例制定MHD患者PMR干預(yù)方案。(3)理論審查:方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),病人及家屬簽知情同意書。(5)實(shí)施訓(xùn)練:對照組采用常規(guī)健康宣教指導(dǎo)患者康復(fù)運(yùn)動;實(shí)驗(yàn)組采用PMR+音樂治療。所有患者給予6個(gè)月干預(yù),結(jié)束時(shí)收集血壓、Kt/V(K為清除率、t為治療時(shí)間、V為尿素分布容積)、肌酐、血尿素氮、白蛋白、血紅蛋、甲狀旁腺激素、鉀、鈣、磷等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。(6)PMR訓(xùn)練每周3次(2次在科室、1次在家)。向患者講解PMR基本步驟、注意事項(xiàng)。透析開始1h后利用電視終端放映PMR訓(xùn)練視頻。非透析日患者居家做相同練習(xí)。(7)音樂治療:接受式音樂治療采用透析期間同步播放輕音樂舒緩身心。再創(chuàng)造式音樂治療采用開腎友會,邀請患者共同主動參與音樂活動以改善行為習(xí)慣。即興演奏式音樂治療邀請患者自由選擇樂器,在護(hù)士指導(dǎo)下輕松使用。(8)質(zhì)量控制:通過電話、短信、微信輔導(dǎo)患者的居家訓(xùn)練;書寫《訓(xùn)練日志》提高患者依從性;護(hù)士每周與患者面對面交流訓(xùn)練情況1次,請患者表達(dá)內(nèi)心感受并給予指導(dǎo)。

2.2 PMR動作解析

(1)簡易臥位。取舒適臥位,臀部放松,慢慢閉眼,雙手放于身體兩側(cè)、脊柱保持自然彎曲,呼吸順暢,肩膀下沉,吸氣時(shí)放松腹部和背部,感受腹腔膨脹,呼氣時(shí)腹部自然向內(nèi)收回,體會腹部輕柔浮動。(2)肩頸拉伸。慢慢睜眼,吸氣時(shí)非穿刺側(cè)手臂移到對側(cè)耳部,吸氣拉長脊柱,吐氣時(shí)頭慢慢向?qū)?cè)傾倒,肩膀自然下沉,健側(cè)手稍微給頭部一點(diǎn)力量,拉長對側(cè)肩頸并保持,吐氣時(shí)慢慢松開健側(cè)手臂,放回到身體一側(cè)。(3)肩頸放松。非穿刺側(cè)手臂與肩同寬,外展、彎曲,肩膀于正前方90度伸展、彎曲。(4)蝴蝶式放松。雙腿伸直、曲腿、外展、回收、拉伸。(5)全身肌肉漸進(jìn)性松弛。病人平臥,雙足分開與肩同寬,護(hù)士指導(dǎo)患者配合深呼吸,收緊、放松肌群20～25s,從足尖至小腿、大腿至臀部、腰部至腹部、胸部至頸部、肩部至兩臂、掌心至面部。以上5個(gè)動作重復(fù)練習(xí)5次。

3 結(jié)果

3.1 漸進(jìn)性放松訓(xùn)練聯(lián)合音樂治療干預(yù)前后2組患者的癥狀負(fù)擔(dān)比較,見表2。

表2 漸進(jìn)性放松訓(xùn)練聯(lián)合音樂治療干預(yù)前后2組患者的癥狀負(fù)擔(dān)比較分)

3.2 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)6個(gè)月前后重要生理指標(biāo)比較,舒張壓、透析充分性Kt/V值、血尿素氮,血鉀、血磷、血鈣干預(yù)后均較干預(yù)前輕度上升(P<0.05),見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組開展?jié)u進(jìn)性放松訓(xùn)練聯(lián)合音樂治療前后部分生理指標(biāo)比較

4 討論

諸多并發(fā)癥帶來的不適癥狀干擾MHD患者的透析充分性,嚴(yán)重?fù)p害其機(jī)體功能和生活質(zhì)量。最常見癥狀依次為:(1)疲乏,發(fā)生率高達(dá)60%～97%[3],是MHD患者心血管不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因子。(2)疼痛,發(fā)生率50%,中重度疼痛占比高達(dá)82%[4]。(3)瘙癢和皮膚干燥,發(fā)生率>60%[5]。(4)睡眠障礙,發(fā)生率56.9%[6]。(5)胃腸不適,發(fā)生率87.5%[7]。(6)肌肉痙攣發(fā)生率5%～20%,肌肉劇痛難忍使血透難于順利進(jìn)行,影響患者的透析充分性[8]。已知上述癥狀與精神心理障礙和神經(jīng)肌肉緊張度密切相關(guān),尚無有效治療藥物,尋找非藥物干預(yù)手段減輕MHD患者的癥狀負(fù)擔(dān)必要而緊迫[9]。

國外報(bào)道漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對患者不適癥狀群有積極影響,但未見將該方法運(yùn)用于血透患者的研究,本研究顯示經(jīng)6個(gè)月PMR+音樂訓(xùn)練,實(shí)驗(yàn)組患者的癥狀負(fù)擔(dān)明顯低于對照組,與國內(nèi)部分報(bào)道相同,提示PMR+音樂訓(xùn)練有效降低患者應(yīng)激狀態(tài)、減輕軀體癥狀、改善情緒和睡眠、提高免疫功能和生活質(zhì)量。本研究患者的部分癥狀未緩解,原因可能與運(yùn)動強(qiáng)度不足有關(guān)。數(shù)據(jù)表明對患者的焦慮、緊張情緒、睡眠、疲乏有積極作用,原因可能為:透析過程中開展放松訓(xùn)練能幫助患者改善透析過程睡覺的不良習(xí)慣,讓患者感受身體的松緊、輕重和冷暖的程度,使其掌握主動松弛過程,從而誘導(dǎo)患者進(jìn)入松弛狀態(tài),減輕負(fù)性情緒、生理功能改善。參與互動環(huán)節(jié)能使訓(xùn)練變得有參與感和生動感,從而提高患者參與的依從性。對骨關(guān)節(jié)、肌肉、足部疼痛同樣有改善,這與張莉[10]的研究相似,原因?yàn)?音樂治療能松弛神經(jīng),改善肌肉局部的血液循環(huán)、淋巴循環(huán),促進(jìn)炎性因子吸收,從而緩解肌肉酸痛痙攣。本研究6個(gè)月PMR+音樂訓(xùn)練患者的透析充分性、血磷、血鉀等部分生理指標(biāo)優(yōu)于對照組,提示音樂治療配合PMR可改善心肺功能、減少透析相關(guān)并發(fā)癥、提高透析充分性。原因可能是PMR+音樂訓(xùn)練減少肌肉痙攣等透析并發(fā)癥,提高了患者對透析的耐受度和透析充分性,降低了血磷、肌酐等代謝產(chǎn)物堆積,改善了臨床結(jié)局。血紅蛋白、白蛋白等部分指標(biāo)未改善,原因可能是透析過程必然伴存的血紅蛋白和白蛋白丟失不足于被訓(xùn)練過程補(bǔ)償。

5 結(jié)論

漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練配合音樂治療可更有效改善血透患者的癥狀,值得推廣應(yīng)用。