李 卓,蔣小麗

(曲靖市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 曲靖 655000)

急性冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)包括不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死三種類型,特指冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛引發(fā)血栓形成和心臟急性缺血綜合征。中國近年來ACS發(fā)病率、病死病殘率仍呈現(xiàn)不斷升高趨勢[1,2]。血清超敏心肌肌鈣蛋白(Hypersensitive Cardiac Troponin T,hs-cTnT)是心肌損傷的重要生物標志物,B型鈉尿肽(Brain natriuretic peptide,BNP)水平的測定可評估心功能受損的嚴重程度。兩種指標聯(lián)合用于預(yù)測ACS患者的臨床轉(zhuǎn)歸鮮少報道[3]。本研究以ACS患者為對象,探索血清Hs-cTnT和BNP水平與患者住院轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性,旨在改進ACS患者的診療效果,現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

(1)研究組:選取2022年1月-2022年12月收住曲靖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科的ACS患者1185例,年齡最小47歲、最大66歲,平均(55.53±1.89)歲;男性596例、女性589例。均符合《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》的ACS診斷標準。含不穩(wěn)定心絞痛422例、ST段抬高心梗386例、非ST段抬高心梗377例。

(2)對照組:抽選同期住院且排除器質(zhì)性心臟病的患者1000例,年齡最小46歲、最大66歲、平均(55.51±1.82)歲;男性520例、女性480例。非器質(zhì)性心臟病主要入選對象為心臟神經(jīng)官能癥以及良性心律失常的研究對象,患者往往表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、心悸、心慌等癥狀。在行心電圖、心臟彩超、冠狀動脈造影等檢查后進一步排除心臟器質(zhì)性的病變。2組患者的基線資料無顯著性差異(P均>0.05)。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準

(1)經(jīng)病史、體征、實驗室檢測、心電圖、心臟超聲、冠脈CT血管造影術(shù)(Coronary CT angiography,CTA)、冠脈造影等確診ACS。(2)無精神疾病者、年齡大于18歲且小于80歲。(3)患者本人或其法定監(jiān)護人同意參加研究并簽字,并能配合隨訪。

1.2.2 排除標準

(1)猝死或生存期低于六個月的患者。(2)嚴重的心功能不全(≥III級),肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶>正常值3倍),肌酐清除率(Creatinine clearance,CrCl)<30mL/min。(3)惡性心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、心臟瓣膜病、肺栓塞者。(4)伴有嚴重的傳染性、感染性疾病患者。(5)并發(fā)血液系統(tǒng)或自身免疫性疾病者。(6)哺乳期或妊娠中婦女。(7)惡性腫瘤、腦梗死、腦出血者。

1.3 Hs-cTnT和BNP檢測

對照組住院當日、研究組住院當日和出院當日,均空腹狀態(tài)下抽取外周靜脈血3mL,采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法定量檢測血清Hs-cTnT、電化學(xué)發(fā)光免疫法定量檢測血清BNP。

所有ACS患者入院后均按照胸痛中心診治的規(guī)范化流程進行,10min內(nèi)完成首份心電圖,20min內(nèi)完成靜脈血采集,確保能及時對Hs-cTnT和BNP進行檢測。所有胸痛患者住院期間均規(guī)范進行抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑的治療流程。

1.4 觀察指標

所有患者進行電話或門診隨訪至少1月。ACS患者的臨床轉(zhuǎn)歸分理想和不理想,前者定義為患者好轉(zhuǎn)出院至隨訪結(jié)束無死亡或再住院。后者定義為患者住院期間或出院1周內(nèi)死亡、或住院期間接受過氣管插管、ECMO、IABP等搶救、或出院1周內(nèi)再次住院。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 組間Hs-cTnT、BNP指標的比較

研究組的Hs-cTnT、BNP的入院和出院指標均高于對照組,數(shù)據(jù)比較存在差異性(P<0.05),見表1。

表1 2組間入院和出院血清Hs-cTnT、BNP測值比較

2.2 ACS患者不同亞型間臨床轉(zhuǎn)歸和Hs-cTnT、BNP測值比較

三組患者分別死亡5例(0.42%)、8例(0.68%)、9例(0.76%)。不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死的預(yù)后效果理想與干預(yù)后不理想患者的入院與出院BNP指標數(shù)據(jù)比較,均存在差異性(P<0.05)。不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后理想組與預(yù)后不理想組入院與出院的Hs-cTnT均無統(tǒng)計學(xué)差異性(P>0.05);ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死預(yù)后效果理想與不理想患者的出入院Hs-cTnT指標均有差異性(P<0.05)。通過入院和出院Hs-cTnT、BNP比較,可發(fā)現(xiàn)BNP比Hs-cTnT對患者的轉(zhuǎn)歸更加具有指導(dǎo)意義,見表2。

表2 ACS各亞組臨床轉(zhuǎn)歸與血清Hs-cTnT、BNP測值比較

3 討論

ACS是由急性心肌缺血而引發(fā)的嚴重臨床綜合征,倉雄偉等[4]研究認為ACS的病變基礎(chǔ)是冠脈內(nèi)斑塊破裂形成血栓,導(dǎo)致冠脈狹窄或閉塞,從而引發(fā)的嚴重的臨床癥狀,因病情危重、猝死風險高,對于采取有效合理的指標來預(yù)測ACS的病理變化情況顯得尤為重要。中年人群是ACS主要的發(fā)病群體,且ACS發(fā)病率呈持續(xù)增長狀態(tài),導(dǎo)致其死亡率也居高不下[5,6]。發(fā)病患者常表現(xiàn)為難以緩解的胸骨后壓迫感或灼燒感,伴肩背部放射痛,嚴重者甚至出現(xiàn)心衰、心源性休克、惡性心律失常等癥狀,這對于患者的生存質(zhì)量和壽命造成嚴重的不利影響[7,8]。臨床中,對于ACS多選擇介入治療,但治療方案的選擇、預(yù)后效果的判定與疾病診斷全面性有著緊密性關(guān)聯(lián)。Byrne C等[9]相關(guān)研究者認為:Hs-cTnT與心肌缺血有重要關(guān)系,Hs-cTnT對患者預(yù)后有一定預(yù)測價值。Hs-cTnT對ACS疾病具有較高的獨立診斷價值,還可對疾病亞分型進行鑒別,并評估患者猝死風險,值得在臨床中持續(xù)性推廣與應(yīng)用[10,11]。

因近年來ACS疾病發(fā)生率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢,醫(yī)學(xué)研究者也加強研究力度,認為ACS的發(fā)生發(fā)展與血栓、易損斑塊炎癥與破裂產(chǎn)生的標志物有緊密聯(lián)系[12]。冠狀動脈造影是目前診斷ACS的金標準,但其屬于有創(chuàng)性,不僅對操作醫(yī)師要求水平較高,還需確保儀器設(shè)備配套,在大多基層醫(yī)院無法普及應(yīng)用,其次高昂的檢查價格和可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也讓很多患者望而卻步。心臟標志物對于ACS有重要的檢查價值,但單一指標發(fā)揮的效果有限,而Hs-cTnT、BNP兩項指標聯(lián)合檢測有助于對ACS病理變化進行反映,從而根據(jù)疾病類型實施相對應(yīng)的治療方案和干預(yù),并對疾病歸轉(zhuǎn)情況進行判定,可有效減低死亡率,避免醫(yī)療資源浪費,促進患者盡早康復(fù)。Hs-cTnT屬于一種心臟收縮調(diào)節(jié)蛋白,作為臨床中心肌損傷的重要標志物,不僅具有較高的特異性,還可對不同疾病類型進行區(qū)分,當心肌受損后,Hs-cTnT在3-4h內(nèi)就會發(fā)生波動,一旦心肌細胞受損,肌鈣蛋白就會被釋放到血液當中,隨著血濃度升高,即使輕微心臟損傷也可檢出,對于早期急性心肌梗死有較高的診斷價值,能快速對心血管事件高?；颊哌M行篩查,確保早期干預(yù)和整體治療效果。BNP主要是在心室壁張力升高時刺激心室分泌生成,是心衰診斷的重指標,通過BNP指標波動不僅可判定疾病,還可分析心衰嚴重程度,評估患者預(yù)后,有利于為患者制定全面高效的治療方案。蔣玲等[13]通過調(diào)研所得結(jié)論為:ACS疾病診斷應(yīng)用cTnI和BNP診斷價值頗高,更對患者預(yù)后有著較高的評估效能,而且cTnI和BNP聯(lián)合診斷的敏感性與特異性較強。朱鉅銘等[14]在文中也提出:Hs-cTnT、BNP與超敏C反應(yīng)蛋白對于ACS疾病診斷準確率較高,為臨床提供治療依據(jù),更可判定患者病情嚴重程度,對促進患者疾病轉(zhuǎn)歸有著積極影響,并避免醫(yī)療資源浪費,節(jié)省醫(yī)療費用,減低疾病致殘率與死亡率。本研究發(fā)現(xiàn):ACS患者在Hs-cTnT、BNP指標均高于對照組人群,即心臟神經(jīng)官能癥的患者;這說明通過Hs-cTnT、BNP可對ACS疾病進行早期的初步篩查和有效診斷,對患者的疾病病理變化情況進行判定。冠脈造影作為診療冠心病的金標準診斷的價值更高,但也有其缺陷的地方,比如存在手術(shù)創(chuàng)傷及風險,耗時長等,而Hs-cTnT、BNP比起造影更適合作為冠心病的初步篩查手段,高效簡單,且病人更易接受,這有助于臨床根據(jù)患者實際病情而落實相關(guān)治療,從而達到個性化、高效化的治療目的。Hs-cTnT與BNP對ACS疾病的早期診斷起著重要的指導(dǎo)作用,并根據(jù)疾病類型實施相對應(yīng)防治策略,可控制病情發(fā)展,減低疾病死亡率。

本研究還發(fā)現(xiàn)ACS患者預(yù)后效果理想患者與預(yù)后效果差患者的BNP指標數(shù)據(jù)比較,存在明顯差異性,BNP水平高意味著ACS程度更重,而BNP降低則預(yù)后較為理想,說明低水平BNP與良好預(yù)后有相關(guān)性。ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型心肌梗死預(yù)后效果理想與預(yù)后不理想患者的Hs-cTnT指標相比,也具有差異性,但不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后理想組與預(yù)后不理想組入院與出院的Hs-cTnT無差異性;根據(jù)這一結(jié)果可充分表明BNP對于ACS疾病的轉(zhuǎn)歸有著較高的預(yù)測價值,為ACS患者提供獨立且重要的預(yù)后信息,血漿BNP水平高是ACS一個獨立的高危因素。而Hs-cTnT與BNP聯(lián)合應(yīng)用對于ACS 疾病發(fā)展及預(yù)后具有重要的參考價值,在指導(dǎo)患者出院轉(zhuǎn)歸以及判斷疾病的發(fā)展上有不可或缺的指導(dǎo)意義,有助于臨床醫(yī)師為患者制定正確、全面的治療方案。

4 結(jié)論

血清Hs-cTnT、BNP對ACS患者的疾病嚴重程度、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有良好預(yù)測價值,兩者聯(lián)合價值更高,血清BNP測值的轉(zhuǎn)歸預(yù)測價值更高。