李陽杰,王葉武,朱 博,賀天磊,李 智

(曲靖市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,云南 曲靖 655000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折極常見于高齡人群,致殘致死率高。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大多合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,僅予保守治療患者多見血栓、肺炎、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥,顯著縮短患者的生存期,無絕對(duì)禁忌癥患者給予積極手術(shù)治療近年來已成共識(shí)[1]。常用術(shù)式包括雙極人工股骨頭置換(Artificial femoral head replacement,AFHR)、近端防旋髓內(nèi)釘固定(Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA)、髓外近端鎖定鋼板固定(Proximal femoral locking plate,PFLP)三種[2]。盡管手術(shù)多可促進(jìn)骨折愈合,但25%的患者關(guān)節(jié)功能難恢復(fù)到骨折前水平,22%的患者從此生活不能自理,僅約40%～60%的老年患者恢復(fù)術(shù)前的日常活動(dòng)能力[3]。術(shù)后轉(zhuǎn)歸的差異多與患者一般狀況、基礎(chǔ)疾病種類及嚴(yán)重程度、骨折類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等關(guān)系密切[4]。本研究對(duì)比高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折三種手術(shù)策略的安全性和有效性,為優(yōu)化治療策略提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2020年8月-2023年5月收住曲靖市第一人民醫(yī)院的65歲以上單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折接受手術(shù)治療老年患者81例,其中男32例、女49例,年齡最小66歲、最大103歲、平均(79±11.6)歲,其中分為PFLP組17例、PFNA組38例、AFHR組26例。骨折原因均為跌倒,Evans-Jensen分型和AO分型均屬不穩(wěn)定型骨折。所有患者入院盡早行手術(shù)治療,入院至手術(shù)時(shí)間約1～6d,平均(2.9±1.1)d,見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)結(jié)合病史、查體及影像資料診斷為不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折;(3)均行手術(shù)治療,且隨訪完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)骨折前伴有股骨頭壞死或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎;(2)病理性骨折;(3)術(shù)前無自主活動(dòng)能力的患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者都簽署了知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者圍手術(shù)期均不行牽引治療,給予標(biāo)準(zhǔn)抗凝,改善內(nèi)科疾病等治療,術(shù)前均完善X線、CT等檢查,術(shù)前均使用抗生素預(yù)防感染及氨甲環(huán)酸1.0g靜脈滴注。

1.3 手術(shù)方式

根據(jù)不同骨折類型、骨質(zhì)情況,分別行PFNA、PFLP、AFHR。(1)PFNA組:術(shù)中牽引床復(fù)位后,消毒鋪巾,大轉(zhuǎn)子處行6cm切口,大轉(zhuǎn)子偏前進(jìn)針、擴(kuò)髓、置入主釘,C臂透視調(diào)整深度及前傾,打入螺旋刀片,遠(yuǎn)端鎖定,常規(guī)留置負(fù)壓引流,沖洗縫合。(2)PFLP組:取髖外側(cè)切口長(zhǎng)約12cm切口,顯露骨折斷端,復(fù)位固定,C臂透視滿意后,選擇合適解剖鎖定鋼板固定。(3)AFHR組:患者側(cè)臥位,采取改良Hardinge入路。經(jīng)大轉(zhuǎn)子體表投影區(qū),取一長(zhǎng)約12cm切口,切開關(guān)節(jié)囊,進(jìn)行股骨頸截骨,擴(kuò)大髓腔,安裝合適股骨柄,復(fù)位固定大轉(zhuǎn)子,安裝雙動(dòng)股骨頭,復(fù)位關(guān)節(jié),沖洗,留置負(fù)壓引流,縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)48h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染,術(shù)后第2～3d視情況拔出引流,所有患者術(shù)后均復(fù)查血管彩超,除2例伴消化道出血的患者,其他術(shù)后第2d常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療,鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肌肉力量、平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)等訓(xùn)練,關(guān)節(jié)置換組術(shù)后第2d拔出引流后下地負(fù)重,內(nèi)固定組術(shù)后4周后開始部分負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、并發(fā)癥種類(傷口感染、假體或內(nèi)固定松動(dòng)脫位、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、假體周圍骨折、傷口愈合不良),術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間方面。AFHR、PFLP、PFNA三組間手術(shù)時(shí)間無顯著性差異(78.07±7.26)min VS (86.59±9.55)min VS (82.66±13.38)min,P>0.05),其中AFHR組手術(shù)時(shí)間較短。術(shù)中出血PFNA組出血量少于PFLP組和AFHR組(120.39±49.76)mL VS (243.53±102.22)mL VS (194.62±65.62)mL,P<0.01)。AFHR組術(shù)后下床時(shí)間明顯優(yōu)于PFNA組、PFLP組(1.88±0.65)d VS (4.03±0.78)d VS (6.00±1.00)d,P<0.01)。此外,AFHR組術(shù)后負(fù)重時(shí)間明顯優(yōu)于PFNA組、PFLP組(0.40±0.13)W VS (7.26±2.15)W VS (10.24±1.72)W,P<0.01),見表2。12個(gè)月隨訪的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率,AFHR和PFNA組較PFLP組更優(yōu)(84.6% VS 84.2% VS 76.5%,P<0.05),但AFHR組與PFNA組間無顯著性差異(84.6% VS 84.2%,P>0.05),見表3。在并發(fā)癥方面,PFNA組1例,骨折移位假體失效后改行關(guān)節(jié)置換,處理后患者恢復(fù)良好;PFLP 組發(fā)生退釘鋼板斷裂1 例,行再次PFNA固定,處理后患者恢復(fù)良好;AFHR組1例出現(xiàn)脫位合并感染行再次手術(shù)清創(chuàng)翻修,處理后患者恢復(fù)良好,PFNA、PFLP、AFHR三組間并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.88% VS 2.6% VS 3.8%,P>0.05)。

表2 三組患者的療效、安全性指標(biāo)比較

表3 術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分優(yōu)良率比較[n(%)]

典型轉(zhuǎn)子間骨折典型病例見圖1～圖3。

圖1 為PFLP組一名79歲的男性患者A.術(shù)前三維CT;B.術(shù)后X線

圖2 為PFNA組一名85歲女性患者A.術(shù)前的三維CT;B.術(shù)后X線提示固定良好

圖3 為關(guān)節(jié)置換組一名81歲女性患者A-B.術(shù)前三維CT;C.術(shù)前X 線片;D.術(shù)后的X線提示人工關(guān)節(jié)位置良好

3 討論

3.1 老年轉(zhuǎn)子間骨折的危害

老年人由于骨密度下降,在跌倒等外力的作用下即可造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折,是這類疾病的常見人群[5]。由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、手術(shù)耐受性低,轉(zhuǎn)子間骨折也被稱為“人生最后一次骨折”,對(duì)老年患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[6]。本研究入選的81例老年患者,平均79±11.6歲,患者多合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、貧血、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病。

轉(zhuǎn)子間骨折臨床常以Evans-Jensen分型,根據(jù)骨折線分I-V型,III-V型存在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)重疊和破壞,牽引后不能復(fù)位屬不穩(wěn)定型骨折[7]。研究提示對(duì)于老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折即使盡早手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后1年的死亡率仍高達(dá)36%,初次手術(shù)后10%～49%患者有再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[8],治療相對(duì)困難,選擇何種治療方式目前仍存在爭(zhēng)議。

3.2 三種手術(shù)策略的有效性

不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者在無絕對(duì)禁忌癥的情況下,應(yīng)盡早接受手術(shù)治療使骨折穩(wěn)定復(fù)位。目前臨床常用手術(shù)方式包括PFNA、PFLP、AFHR三種。

PFNA具有旋轉(zhuǎn)與成角穩(wěn)定性良好的優(yōu)勢(shì),目前適用對(duì)于各類股骨轉(zhuǎn)子間骨折,尤其是老年伴骨質(zhì)疏松的患者。PFLP無需在固定時(shí)對(duì)鋼板進(jìn)行塑形,然而手術(shù)切口較長(zhǎng),還需沿骨膜剝離并插入內(nèi)固定,失血量較多。AFHR相比內(nèi)固定,其優(yōu)勢(shì)在于無需等待骨折愈合即可提高關(guān)節(jié)功能,并且可有效緩解局部疼痛,允許早期下地負(fù)重,且能夠避免內(nèi)固定出現(xiàn)的畸形愈合的弊端[9,10]。

本研究回顧性分析81例采用不同治療策略的不穩(wěn)定型老年轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn),12個(gè)月隨訪的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率,AFHR和PFNA組較PFLP組更優(yōu),但AFHR組與PFNA組間無顯著性差異,提示對(duì)于不穩(wěn)定型老年轉(zhuǎn)子間骨折患者,PFNA 和AFHP治療效果更顯著。在手術(shù)時(shí)間方面,AFHR、PFLP、PFNA三組間手術(shù)時(shí)間無顯著性差異,其中PFLP手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)于基礎(chǔ)情況差,手術(shù)耐受性差的患者應(yīng)慎重選擇。AFHR組術(shù)后下床時(shí)間明顯優(yōu)于PFNA組、PFLP組。此外,AFHR組術(shù)后負(fù)重時(shí)間明顯優(yōu)于PFNA組、PFLP組,提示對(duì)于老年不穩(wěn)定型老年轉(zhuǎn)子間骨折患者,AFHR愈合快,有利于減少長(zhǎng)期臥床誘發(fā)的壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等情況發(fā)生,促進(jìn)患者更快康復(fù)。

3.3 三種手術(shù)策略的安全性

對(duì)于老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折,PFNA治療中骨折端的固定較為牢固,對(duì)剪切、拉伸及扭轉(zhuǎn)的承受力強(qiáng),較少出現(xiàn)退釘、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥,治療安全性高[11]。對(duì)于PFLP治療,研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后有發(fā)生鋼板斷裂的可能,還可能發(fā)生栓塞和感染等情況,整體固定效果不穩(wěn)定[12]。對(duì)于AFHR治療,少數(shù)患者術(shù)后存在感染、假體脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥[13-15]。本研究納入81例患者,共 3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,PFNA組1例,骨折移位假體失效后改行關(guān)節(jié)置換;PFLP 組發(fā)生退釘鋼板斷裂1 例,行再次PFNA固定;AFHR組1例出現(xiàn)脫位合并感染,行再次手術(shù)清創(chuàng)翻修,PFNA、PFLP、AFHR三組間并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示對(duì)于不穩(wěn)定性粉碎性骨折,臨床在選擇手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時(shí),應(yīng)對(duì)患者病情綜合評(píng)估,選擇最為合適的手術(shù)方式,以規(guī)避手術(shù)帶來的并發(fā)癥、內(nèi)固定失敗等風(fēng)險(xiǎn),從而提高患者臨床治療效果和治療成功率,改善患者預(yù)后。

4 結(jié)論

AFHR、PFNA和PFLP三種手術(shù)策略均屬老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的有效療法。AFHR策略手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后下床早、術(shù)后功能恢復(fù)滿意,顯著提高患者生活質(zhì)量。