孫 勇,李 卓,丁成彥,徐安訪,丁旭萌,何 明

(曲靖市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 曲靖 655000)

床旁心電圖指導下穿刺外周靜脈植入球囊漂浮電極實施臨時心臟起搏,是糾正嚴重緩慢性心律失常最有效、快速的急救措施,由于技術、設備、人才和經(jīng)濟等因素制約,尚未能在基層醫(yī)院常規(guī)開展。本研究收集2020年1月-2023年5月收住曲靖市第一人民醫(yī)院接受臨時心臟起搏256例患者的資料,探討臨時心臟起搏的有效性、安全性和方法學,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年1月-2023年5月,曲靖市第一人民醫(yī)院實施臨時心臟起搏256例患者,其中男性139例,女性117例,年齡21～93歲,平均(61.7±9.8)歲,見表1。背景病包括急性心肌梗死109例,高血壓病132例,慢性冠心病30例,糖尿病23例,心臟瓣膜病16例?；颊呔邮芰吮尘凹膊〉囊?guī)范治療。納入標準:患者均有心動過緩相關的阿斯征發(fā)作或黑蒙或暈厥或乏力病史,均符合臨時心臟起搏指征。排除標準:血小板,以及凝血功能存在非常嚴重異常的患者?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?且院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準本研究的實施。

表1 256例床旁臨時心臟起搏患者的治療轉歸

1.2 床旁臨時心臟起搏方法

征得家屬簽字同意后,患者仰臥于擔架或病床、建立血壓、心電、氧飽監(jiān)護,手術由受過專門訓練的值班醫(yī)師或輪值上級醫(yī)師擔任,助手由值班醫(yī)護擔任,術者戴口罩和無菌手套,常規(guī)消毒、鋪巾、局麻,選擇股靜脈或鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插入導引鋼絲約30cm,確認鋼絲走行順暢后沿鋼絲植入6F帶止血閥的擴張鞘,撤出鋼絲和內(nèi)鞘,用生理鹽水經(jīng)側管沖洗外鞘并驗證鞘管進入血管真腔,將5F球囊漂浮臨時起搏電極導管的尾端與標配的2mL注射器聯(lián)通,體外查驗確認氣囊可膨脹無漏氣,助手將電極導管尾端正、負電極插入臨時起搏器的輸出孔,將起搏器的感知靈敏度調(diào)至3mV、起搏電壓調(diào)至5V,起搏頻率高于患者當時的自身心率10次/min,確認起搏器工作后,術者將起搏導線頭端經(jīng)外鞘管尾孔送入靜脈約20cm,然后助手推注1.0mL空氣膨脹球囊,術者繼續(xù)緩緩推送電極約10～30cm,電極在球囊引導下將順回心血流進入右心房、跨過三尖瓣進入右室流入道甚至飄向流出道,發(fā)現(xiàn)頸部或腹部跳動提示電極過淺、過深或打折,須相應調(diào)整電極深度,一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)護儀心電示波出現(xiàn)心室被起搏脈沖奪獲的QRS波群則立即停止推送電極,仔細確認起搏效果滿意后,助手回抽空氣消除電極尖端球囊的膨脹狀態(tài),術者再推送電極約2cm,起搏器工作仍然滿意則固定導線、起搏失奪獲則提示電極飄入肺總動脈,須稍稍回撤直至有效起搏心室,然后再推送導線2cm使電極頂緊心內(nèi)膜,確認起搏感知滿意后小心撤出外鞘管,在穿刺部位皮膚縫扎固定漂浮導管體外段,酒精紗布包扎覆蓋足夠長度且盤曲在穿刺部位的起搏導管體外段,已備必要時無菌操作下調(diào)整電極位置。將臨時起搏器妥善固定在患者身旁,確保不因外力拉扯而造成心內(nèi)電極移位。起搏器圍術期內(nèi)患者需絕對臥床直到撤出臨時起搏或改行永久起搏成功,連續(xù)監(jiān)測體表心電圖和穿刺點出血、感染情況,必要時改變起搏器參數(shù)確保有效起搏和感知。

1.3 觀察指標

觀察體表心電圖中起搏QRS波的形態(tài),判斷起搏點位于右室心尖部還是右室流出道,記錄患者接受臨時心臟起搏產(chǎn)生的費用(包括耗材費、手術費、藥費等)、住院總費用(入院到出院的全部醫(yī)療收費)、疾病轉歸、醫(yī)保狀況、臨時心臟起搏總耗時(確診患者須臨時心臟起搏到完成起搏手術),靜脈穿刺成功到起搏奪獲心室的耗時,臨時起搏維持時間(從建立臨時起搏到撤出臨時起搏電極),外周靜脈穿刺部位,起搏相關并發(fā)癥包括起搏系統(tǒng)故障的種類、例數(shù)及處置情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

256例床旁臨時心臟起搏患者中,86例為等待永久起搏期間臨時起搏過渡,其中72例順利實施永久起搏,出院1月后隨訪心動過緩均被糾治,14例患者拒絕改行永久起搏并簽字自動出院,1月后隨訪雖未發(fā)生死亡,但均存心動過緩相關癥狀。急性心肌梗死繼發(fā)顯著緩慢性心律失常的109例患者經(jīng)臨時起搏等搶救后50例心動過緩消失,撤出臨時起搏,30例緩慢性心律失常未消失的患者中25例接受永久起搏,5例患者拒絕永久起搏并簽字出院。隨訪至出院后1月,共有29例患者死亡(26.6%),包括4例拒絕永久起搏的患者。高鉀血癥、心肌炎引發(fā)的嚴重心動過緩、射頻術后三度房室傳導阻滯(Atrioventricular block,AVB)、經(jīng)導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)術中臨時超速起搏、房顫轉律期間保護性臨時起搏共61例患者經(jīng)臨時起搏等治療后,39例心動過緩消失撤出臨時起搏,心動過緩未減輕的22例患者中21例接受永久起搏,出院1月后隨訪無心功能下降及死亡,拒絕永久起搏并簽字出院的1例患者1月后隨訪仍有心動過緩癥狀,見表1。

永久起搏的118例患者中,居民醫(yī)保/新農(nóng)合醫(yī)保25例(21.2%)、職工醫(yī)保93例(78.8%);拒絕永久起搏的20例患者中,居民醫(yī)保/新農(nóng)合醫(yī)保13例(65.0%),職工醫(yī)保7例(35.0%),2組間醫(yī)保支付方式的差異顯著(P<0.001),見表2。

表2 永久起搏患者和拒絕永久起搏患者的費用支付方式比較 [n(%)]

256例床旁臨時心臟起搏患者的總醫(yī)療平均費用(39246±5100)元,臨時起搏相關平均費用(2710±320)元,占總費用的6.9%。

選鎖骨下靜脈穿刺的156例患者中25例穿刺失敗,改為右股靜脈穿刺成功:發(fā)生2例氣胸、3例穿刺點血腫,經(jīng)保守治療好轉,無血胸、栓塞、心包填塞、感染等其它嚴重并發(fā)癥。首選右股靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺失敗改行右股靜脈穿刺的117例患者均穿刺成功,1例局部血腫經(jīng)保守治療好轉,無動靜脈瘺、假性動脈瘤、感染等其它嚴重并發(fā)癥。首選頸內(nèi)靜脈穿刺的8例患者均成功,無穿刺并發(fā)癥。256例床旁臨時心臟起搏中255例成功(99.6%),1例患者床旁操作不成功,轉導管室透視下操作起搏,見表3。

表3 256例患者不同穿刺部位比較[n(%)]

臨時起搏維持時間0.1～9.1d,平均(3.1±1.6)d。實施臨時起搏總耗時6.7～131min,平均91±23min,其中靜脈穿刺成功到心室起搏成功耗時1.7～21min,平均(7.9±4.8)min,占臨時起搏總耗時的9%。

室心尖部起搏與右室流出道起搏的感知不良發(fā)生率無顯著性差異(P=0.944)。股靜脈入路的感知不良發(fā)生率高于鎖骨下靜脈入路(P=0.001),見表4。

表4 不同起搏部位和電極入路的感知功能比較

3 討論

1973年Schnitzler率先應用漂浮電極實施床旁臨時心臟起搏,50年來床旁臨時心臟起搏技術迅速普及,已成為搶救緩慢性心律失常高危患者的重要手段。國內(nèi)外多項臨床觀察證實臨時起搏顯著改善心功能和降低死亡率[1,2]。本研究256例床旁臨時心臟起搏成功率99.6%,靜脈穿刺成功到心室起搏成功平均耗時僅7.9min,臨時起搏維持平均3d可使患者的嚴重緩慢性心律失常被有效糾治,臨床轉歸改善,為過渡到永久起搏提供了保障。接受臨時心臟起搏的109例急性心肌梗死患者中死亡的29例均死于原發(fā)病而非緩慢性心律失常。心動過緩未消失但拒絕過渡到永久起搏的5例患者預后極差、死亡率高達80.0%。提示急性心肌梗死患者的心動過緩不糾正不僅加重病情,還嚴重威脅患者生命[3-5],心臟起搏是救治重癥緩慢性心律失常最有效、及時的手段[6]。臨時心臟起搏高效、快速、簡便、經(jīng)濟,可迅速糾正緩慢性心律失常、改善血流動力學、保護心、腦、腎等重要器官[3-5,7]。

本研究臨時起搏平均費用(2710±320)元,僅占患者總醫(yī)療費用(39246±5100)元的6.9%,可被所有患者承受。但患者對永久起搏的接受程度與患者享受的醫(yī)保支付種類顯著相關,居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的報銷比例低于職工醫(yī)保,加之居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保人群的經(jīng)濟條件較職工醫(yī)保人群差,提示經(jīng)濟承受能力嚴重影響患者對治療建議的依從性,提高患者收入水平和降低永久起搏療法的價格至關重要。

本研究鎖骨下靜脈穿刺成功率84%,并發(fā)癥率3.2%,股靜脈穿刺成功率100%,并發(fā)癥率0.9%,但起搏系統(tǒng)故障率更高(感知不良17%),維持起搏期間為防電極脫位對患者的活動限制更嚴,隨操作經(jīng)驗積累穿刺成功率勢必提高,鎖骨下靜脈入路仍不失為首選。床旁臨時心臟起搏手術操作在體表心電監(jiān)護下實施,并發(fā)癥少而輕、學習曲線短,尤其適用于不易、不宜或來不及搬動的病人或沒有心導管設備的基層醫(yī)院[8]。

總之,訓練高效敏捷的應急團隊,在體表心電圖指導下首選鎖骨下靜脈穿刺植入漂浮電極實施床旁臨時心臟起搏,有效、安全、簡便、快速、經(jīng)濟,應成為基層醫(yī)院搶救致命性緩慢性心律失常最基本的常規(guī)手段。