李 云,胡建鵬,李書敏,李 超,張學(xué)蕊,李建鋼△

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.麻醉科 2.檢驗中心,云南 曲靖 655000)

小兒全麻氣管插管術(shù)后,因生理結(jié)構(gòu)和呼吸生理的特殊性,拔管相關(guān)呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險較高[1],是圍術(shù)期死亡主要原因之一,約30%小兒術(shù)中心跳驟停由圍術(shù)期呼吸相關(guān)不良事件引起[2]。目前學(xué)齡前兒童全麻手術(shù)后氣管插管拔出時機主要依靠麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗結(jié)合蘇醒期呼吸指標綜合決策,拔管后呼吸相關(guān)并發(fā)癥較高,缺乏安全可靠、方便快捷的監(jiān)測手段和量化指標[3,4]。膈肌為吸氣過程提供90%以上的動力[5],膈肌功能障礙影響通氣功能,觀察膈肌活動對自主呼吸恢復(fù)有最重要的評估作用。已知M型超聲實時測量膈肌移動度(phragmatic excursion,DE)對預(yù)測成人機械通氣撤機成功有較高指導(dǎo)意義[6-8],但應(yīng)用于兒童的研究尚少。本課題擬借助M型超聲動態(tài)測量平靜呼吸期間右側(cè)膈肌的移動度,探討其對全麻蘇醒期兒童深麻醉拔管的指導(dǎo)意義,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2020年1月-2022年12月在曲靖市第一人民醫(yī)院兒外科全麻氣管插管行四肢手術(shù)3～7歲的學(xué)齡前患兒97例(男:52,女:45),ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除既往有呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、重癥肌無力、先心病、發(fā)育、營養(yǎng)不良、蘇醒后配合差、手術(shù)時間小于60min或大于180min、BMI≥25kg/m2、家屬拒絕參與者。所有患兒均取得家屬同意并簽署知情同意后實施。本研究經(jīng)本院倫理委員會備案批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組標準

入組患兒根據(jù)患兒拔管結(jié)果分為拔管后無并發(fā)癥組(C組)和拔管后有并發(fā)癥組(F組)。試驗過程中所有B型超聲膈肌成像和測量膈肌移動由一位工作經(jīng)驗豐富、取得超聲培訓(xùn)合格證的醫(yī)師完成。

1.2.2 臨床資料

收集記錄患兒臨床資料,包括性別、年齡、身高、體重、術(shù)前、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、氣管拔管即刻(拔管后2min內(nèi)完成測量)、拔管后10min、20min、30minM型超聲測量右側(cè)膈肌移動度,并在相同時間點記錄患兒生命體征、潮氣量、拔管后發(fā)生呼吸并發(fā)癥情況,Ramsay鎮(zhèn)靜評分,手術(shù)時間,復(fù)蘇室停留時間。拔管后發(fā)生呼吸并發(fā)癥定義為:由主麻醫(yī)師評估,拔管后任何因素引起呼吸抑制需要面罩輔助通氣、拔管后再次插管、因呼吸因素導(dǎo)致滯留復(fù)蘇室超過60min。

1.2.3 臨床麻醉實施

所有患兒均由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成麻醉手術(shù)全過程。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管,麻醉維持采用中長鏈丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵注,術(shù)中根據(jù)需要單次追加肌肉松弛藥,術(shù)畢給予追加舒芬太尼0.5ug/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛。機械通氣采用壓力控制模式,設(shè)置吸氣壓力(12～20cmH2O)、呼吸頻率(15～20次/min)和吸呼比(1∶1.5),目標潮氣量為8～10mL/kg,分鐘通氣量100～200mL/kg,將呼氣末CO2分壓維持在35～45mmHg。

蘇醒期深麻醉拔管實施:充分吸引口咽部分泌物,純氧通氣,達肌松拮抗指針時給予阿托品和新斯的明拮抗,持續(xù)泵注小劑量瑞芬太尼(小于0.06ug·kg-1min-1)[9],在確?；純鹤銐虻淖灾骱粑?PETCO2波形規(guī)律且數(shù)值<45mmHg,潮氣量>5mL/kg、呼吸頻率>12次/min)和適當麻醉深度下(套囊放氣患者無反應(yīng))拔管,拔管后面罩吸氧,停止所有麻醉藥物,觀察直至患兒完全清醒蘇醒期純氧通氣[10]。

1.2.4 M型超聲測量膈肌移動度及膈肌恢復(fù)比率的計算

患兒進入預(yù)麻室,準備充分后由專職護士給予患兒1μg/kg右美托咪定滴鼻[11,12],待患兒安靜入睡后吸氧、連接心電監(jiān)護。使用索諾聲凸陣探頭,頻率2～4赫茲,定位右鎖骨中線與肋弓交點,二維超聲束對膈肌進行整體掃查,圖像質(zhì)量最佳時切換至M模式,顯示右側(cè)膈肌的運動曲線見圖1,在凍結(jié)圖像上測量三個呼吸周期的膈肌位移值,并取平均值為右側(cè)膈肌移動。膈肌移動度恢復(fù)比率=術(shù)后M型超聲下測量膈肌位移值/術(shù)前膈肌位移值×100%。

圖1 M超模式下顯示右側(cè)膈肌的運動曲線

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入組97例患兒中,拔管后無呼吸并發(fā)癥組為66例(C組),有呼吸并發(fā)癥組為31例(F組),其中13例拔管后行輔助通氣,25例因發(fā)生呼吸并發(fā)癥停留復(fù)蘇室超過60 min,7例患兒拔管后進行輔助通氣且復(fù)蘇室停留時間超過60 min。2組患兒一般資料及手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患兒術(shù)前基本資料及手術(shù)時間比較

2.2 2組患兒術(shù)后資料比較

術(shù)后不同膈肌移動度測量時刻呼吸參數(shù)及生命體征統(tǒng)計比較,在拔管后30min時呼吸頻率、SPO2、潮氣量、Ramsay鎮(zhèn)靜評分統(tǒng)計有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表2。

表2 2組患兒術(shù)后不同膈肌移動度測量時刻呼吸參數(shù)及生命體征比較

2.3 影響拔管成功與否的呼吸因素經(jīng)多重線性回歸分析,膈肌移動度是影響拔管成功的顯著因素(P<0.05),見表3。

表3 影響拔管成功與否的呼吸因素多重線性回歸結(jié)果

2.4 2組患兒術(shù)后不同測量時刻膈肌移動度對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),自主呼吸恢復(fù)時、氣管拔管即刻、拔管后10min、20min膈肌移動度恢復(fù)比率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表4。

表4 2組患兒術(shù)后不同測量時刻膈肌移動度及恢復(fù)比率比較

2.5 膈肌移動度恢復(fù)比率對指導(dǎo)拔管的診斷價值

對比拔管時、拔管后不同時刻測量膈肌移動度及恢復(fù)比率時存在統(tǒng)計學(xué)差異,繪制不同時刻膈肌恢復(fù)比率的ROC曲線,見圖2。結(jié)果顯示自主呼吸恢復(fù)時膈肌移動度恢復(fù)比率曲線下面積最大(AUC值為 0.69,P=0.003),當截斷值為64.48%,靈敏度81.8%,特異度58.1%。拔管即刻膈肌移動度恢復(fù)比率曲線下面積次之(AUC值為0.68,P=0.006),當截斷值為64.73%,靈敏度95.5%,特異度38.7%。

圖2 不同時刻膈肌恢復(fù)比率的受試者工作特征(ROC)曲線

3 討論

床旁超聲技術(shù)應(yīng)用具有無創(chuàng)、便攜、環(huán)保、可重復(fù)的優(yōu)點,使臨床診治真正實現(xiàn)可視化監(jiān)測和評估,為臨床診療決策提供了更準確的判斷和指導(dǎo)。近來應(yīng)用床旁超聲行膈肌功能評估指導(dǎo)重癥監(jiān)護機械通氣患者脫機或拔管,預(yù)測脫機成敗同時能進一步明確膈肌功能障礙的診斷[13],通過床旁超聲膈肌功能監(jiān)測能客觀地記錄膈肌運動的方向、幅度,由此評估膈肌是否存在功能障礙和功能喪失[14]。在成人方面,膈肌移動度能預(yù)測拔管成功與否[15,16],盡管目前尚無指導(dǎo)拔管意義的膈肌移動度具體數(shù)值[17],但超聲評估膈肌功能已逐漸為臨床決策提供指導(dǎo)。

小兒全麻術(shù)后拔管易發(fā)生強烈的應(yīng)激和體動反應(yīng),導(dǎo)致血流動力學(xué)大幅度波動、嚴重嗆咳和躁動,甚至意外跌落等,因此選擇深麻醉下拔管能對此獲益。但是術(shù)后肌肉松弛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等藥物殘余抑制膈肌功能,導(dǎo)致小兒術(shù)后呼吸抑制,既往文獻報道兒童達拔管指針時,28%的兒童患者被發(fā)現(xiàn)有殘余阻滯(定義為四個成串刺激[TOF]比小于0.90),且6.5%的患兒在持續(xù)給藥肌肉松弛藥后存在嚴重阻滯(定義為[TOF]比小于0.70)[18]。常用肌肉松弛藥羅庫溴銨[19]、順式阿曲庫銨[20]的研究中,均發(fā)現(xiàn)達臨床拔管指針時仍有肌松殘余,均可引起呼吸道相關(guān)并發(fā)癥。因此,臨床上預(yù)防小兒全麻術(shù)后呼吸道相關(guān)并發(fā)癥損害成為關(guān)鍵。

本研究對學(xué)齡前兒童膈肌移動度進行動態(tài)監(jiān)測,探索對臨床拔管的指導(dǎo)意義。膈肌移動度的測量結(jié)果與一篇[21]納入400名健康嬰兒和兒童評價結(jié)果一致。且既往也有研究證實,在兒童中,膈肌移動度與體重和身高之間存在微弱相關(guān)性,與年齡沒有顯著相關(guān)性[22]。本研究中2組患兒術(shù)前膈肌移動度統(tǒng)計分析也證實這一觀點。術(shù)后不同膈肌移動度測量時刻呼吸參數(shù)及生命體征統(tǒng)計比較,在自主呼吸恢復(fù)時、拔管即刻、拔管后10min、20min時呼吸頻率、SPO2、ETCO2、潮氣量、Ramsay鎮(zhèn)靜評分統(tǒng)計均無統(tǒng)計學(xué)差異?？紤]一是納入的樣本量有限,需擴大樣本量進一步統(tǒng)計分析;其次臨床過程中,拔管時及拔管后均會嚴密監(jiān)測患兒呼吸情況,發(fā)現(xiàn)問題后會及時預(yù)防和干預(yù),預(yù)防不良事件發(fā)生。2組患兒術(shù)后不同測量時刻膈肌移動度對比及自主呼吸恢復(fù)時、拔管即刻、拔管后10min、20min膈肌移動度恢復(fù)比率比較均有統(tǒng)計學(xué)差異,經(jīng)多重線性回歸分析,膈肌移動度是影響拔管成功的顯著因素,經(jīng)ROC曲線分析得出,自主呼吸恢復(fù)時膈肌移動度恢復(fù)比率曲線下面積最大(AUC值為0.68),氣管拔管時膈肌移動度恢復(fù)比率敏感度最高(為95.5%),氣管拔管時膈肌移動度恢復(fù)比率與自主呼吸恢復(fù)時膈肌移動度恢復(fù)比率曲線下面積相近,考慮大部分患兒在自主呼吸恢復(fù)時,避免導(dǎo)管刺激在深麻醉下拔出導(dǎo)管,2組測量值之間間隔時間較短,膈肌功能恢復(fù)差異較小,但仍需要進一步擴大病例數(shù)進一步驗證。

本研究通過超聲測量膈肌恢復(fù)比率輔助指導(dǎo)術(shù)后深麻醉拔管,進一步豐富圍手術(shù)期安全拔管的監(jiān)測指標,更好的指導(dǎo)臨床實踐,特別是對于術(shù)前預(yù)測到存在高風(fēng)險拔管因素的患兒,更具有臨床指導(dǎo)意義,通過超聲可視化監(jiān)測術(shù)后膈肌功能恢復(fù)情況,更精準的作出臨床決策,縮短術(shù)后患兒帶管時間,減少氣管插管對氣道的刺激損傷,減少術(shù)后氣道并發(fā)癥的發(fā)生率,保證患者安全的同時,加快復(fù)蘇室(Postanesthesia care unit,PACU)病人周轉(zhuǎn),減少甚至避免非計劃轉(zhuǎn)入術(shù)后監(jiān)護室患兒數(shù),節(jié)約醫(yī)療資源同時降低患兒就醫(yī)成本,符合當下加速康復(fù)外科發(fā)展的理念。

本研究也存在一些局限和不足,(1)納入研究患兒年齡譜較窄,僅納入學(xué)齡前兒童為研究對象,因為在臨床工作中發(fā)現(xiàn),此時期患兒麻醉蘇醒期配合較差,深麻醉拔管對患兒獲益最大,且拔管后需輔助通氣比率偏高。(2)納入樣本量有限,還需進一步擴大觀察樣本量,設(shè)計更完整的隨機雙盲的多中心的試驗進一步驗證。(3)試驗設(shè)計初考慮常用麻醉維持藥丙泊酚和瑞芬太尼在小兒麻醉中代謝較快,達拔管指針時殘余量對呼吸影響較小,因此未進行麻醉藥物使用量統(tǒng)計,后續(xù)試驗將納入統(tǒng)計分析。

綜上所述,圍手術(shù)期利用床旁超聲動態(tài)監(jiān)測患兒術(shù)后膈肌移動度及恢復(fù)比率,評估膈肌恢復(fù)情況,對輔助術(shù)后深麻醉拔管具有臨床指導(dǎo)意義。同時由于床旁膈肌超聲診斷的便攜性、操作簡單、可重復(fù)等優(yōu)點,便于早期發(fā)現(xiàn)和診斷術(shù)后膈肌功能障礙,及時關(guān)注和治療。

4 結(jié)論

圍術(shù)期借助床旁超聲動態(tài)評估患兒膈肌功能恢復(fù)情況,輔助術(shù)后深麻醉拔管決策具有簡便、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點,有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷膈肌功能障礙,改善患兒預(yù)后。