楊永強(qiáng),謝書(shū)康,李陽(yáng)杰,劉娟娟,劉 峰△

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.手顯微外科、足踝外科 2.關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 3.老年醫(yī)學(xué)科,云南 曲靖 655000)

兩輪機(jī)動(dòng)車與偏遠(yuǎn)貧困山區(qū)兒童足跟部輪輻傷關(guān)系密切,兒童足跟部輪輻傷極易導(dǎo)致足跟部廣泛性皮膚/跟腱壞死、感染,嚴(yán)重影響患兒肢體的遠(yuǎn)期功能,給患兒及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重軀體和心理創(chuàng)傷[1]。及時(shí)、有效的救治措施對(duì)兒童足部輪輻傷修復(fù)意義重大。本研究總結(jié)本院采用穿支血管螺旋槳皮瓣修復(fù)兒童足跟部輪輻傷所致皮膚軟組織缺損30例的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2020年1月-2022年12月收住曲靖市第一人民醫(yī)院的30例足跟部輪輻傷患兒,男18例,女12例,年齡4～14歲,平均8.3歲。均單足損傷,左側(cè)11例,右側(cè)19例。皮膚軟組織缺損面積2.0×3.5cm～4.0×7.5cm。符合Zhu[2]分型的Ⅰ型21例,Ⅱ型6例,Ⅲ型3例。所有患兒入院后均一期清創(chuàng),創(chuàng)面負(fù)壓吸引(Vaccum Sealing Drainage,VSD)7 d明確無(wú)感染后實(shí)施皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)4～14歲輪輻傷致足跟部皮膚軟組織缺損患兒;(2)伴有明顯足跟部皮膚軟組織缺損,腱骨外露或損傷;(3)父母或監(jiān)護(hù)人知情、簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)創(chuàng)面廣泛感染;(2)伴有嚴(yán)重的合并傷及內(nèi)科疾病,如嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病等,無(wú)法耐受手術(shù)者;(3)無(wú)法完成超聲血管造影(Color Doppler UltraSonography,CDUS)檢查、無(wú)法配合手術(shù)患者;(4)隨訪依從性差者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

使用敏感抗生素防控感染,高頻彩超完成小腿穿支血管探測(cè)和聲學(xué)造影,觀察穿支血管與主干的空間關(guān)系、穿支在組織和皮瓣內(nèi)的走行、分支并做體表標(biāo)記,記錄各穿支血管的管徑和峰值流速,探測(cè)并了解受區(qū)周圍組織有無(wú)回聲增強(qiáng)或減低等炎癥跡象、有無(wú)膿腔和液性壞死。根據(jù)足跟部創(chuàng)面面積、與皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離設(shè)計(jì)皮瓣并標(biāo)記。

1.2.2 手術(shù)流程

清創(chuàng):患兒仰臥位,充氣止血帶阻斷患肢血流,常規(guī)消毒、鋪單、暴露術(shù)區(qū),生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗傷口,切除傷口內(nèi)失活組織,修剪皮緣,電刀徹底止血,再次生理鹽水沖洗傷口后碘伏濕紗布覆蓋。皮瓣修復(fù):根據(jù)術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì),先切開(kāi)皮瓣后緣,在深筋膜層肌間隔內(nèi)分離尋找穿支血管,結(jié)合超聲定位標(biāo)記穿支血管的體表位置后,保護(hù)并適當(dāng)裸化穿支血管,逆行解剖皮瓣并游離至源動(dòng)脈穿出處。記錄皮瓣大小、厚度、血管蒂長(zhǎng)度、穿支血管及主干血管的內(nèi)、外側(cè)分支數(shù)和血管蒂管徑(動(dòng)脈及靜脈)。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋足跟創(chuàng)面,松止血帶,檢查皮瓣末梢血循環(huán)并確認(rèn)穿支血管無(wú)扭轉(zhuǎn)、無(wú)受壓、無(wú)張力,縫合皮瓣,包扎傷口,見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例

1.2.3 術(shù)后管理

常規(guī)抗感染,烤燈保暖,定期觀察皮瓣色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈和全身情況。術(shù)后1周確認(rèn)皮瓣成活無(wú)感染則出院隨訪。合并跟腱斷裂者術(shù)后4周拆除石膏,逐漸開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重行走,術(shù)后12周完全負(fù)重行走及體育鍛煉。無(wú)跟腱斷裂患兒術(shù)后2周拆線開(kāi)始負(fù)重行走、術(shù)后第6周、9周、第3月、6月、12月、18月隨訪,之后按需隨訪,觀察皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺(jué)、踝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前和隨訪期完成視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale/Score,VAS)和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分(The American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)。

患兒女、5歲,右足后跟I級(jí)輪輻傷,一期清創(chuàng)、二期行脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟部軟組織缺損。A.傷后足跟部創(chuàng)面,內(nèi)踝、足跟皮膚軟組織呈脫套傷;B.一期經(jīng)清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引后足跟部皮膚壞死、發(fā)黑;C.二期術(shù)前行右側(cè)脛后動(dòng)脈穿支血管超聲造影檢查;D.術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)圖;E.二期手術(shù),經(jīng)清創(chuàng)后足跟外露;F.二期術(shù)中穿支血管解剖及皮瓣切取;G.皮瓣修復(fù)術(shù)后圖;H.術(shù)后2周皮瓣成活,傷口愈合可。

2 結(jié)果

術(shù)后患兒均獲得6～24個(gè)月隨訪,平均15.6個(gè)月。小腿皮瓣供區(qū)植皮均成活,切口Ⅰ期愈合。皮瓣一期存活28例,皮瓣質(zhì)地柔軟,不臃腫,色澤與周圍足跟部正常皮膚類似,外形良好,無(wú)“貓耳”形成,無(wú)潰瘍形成,不影響穿鞋及行走。其余2例皮瓣發(fā)生遠(yuǎn)端部分壞死,均為腓動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣,給予換藥處理后創(chuàng)面完全愈合。所有患者行走步態(tài)基本正常,踝關(guān)節(jié)功能良好。30例患者隨訪6～24個(gè)月、平均15.6月。發(fā)生2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死,其余患者皮瓣成活,皮瓣無(wú)感染,色澤、質(zhì)地良好,創(chuàng)面Ⅰ期愈合。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛及功能明顯改善,平均VAS評(píng)分從術(shù)前5.33±0.19分降為末次隨訪1.50±0.09分(P<0.001)。平均AOFAS評(píng)分從術(shù)前46.83±1.13分升達(dá)隨訪結(jié)束時(shí)92.27±0.58分(P<0.001),見(jiàn)表1。

表1 VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分術(shù)前與末次隨訪結(jié)果比較分)

3 討論

交通欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)貧困山區(qū),兩輪摩托、電動(dòng)(腳踏)單車仍然是家長(zhǎng)承載兒童出行的常用交通工具。因兒童甚至家長(zhǎng)的安全意識(shí)和自控能力差,乘坐途中兒童足部一旦卷入車輪和車框架,快速轉(zhuǎn)動(dòng)的金屬部件將引發(fā)患兒足跟部皮膚、跟腱、骨骼嚴(yán)重?fù)p傷[3]。創(chuàng)傷救治延遲或不當(dāng)將導(dǎo)致廣泛的皮膚、跟腱、骨髓大面積炎癥、感染、壞死,兒童對(duì)治療配合度低更使修復(fù)難度遠(yuǎn)高于成人,嚴(yán)重威脅患兒的肢體康復(fù)和身心健康[4]。積極、有效修復(fù)缺損軟組織對(duì)兒童足部輪輻傷救治意義重大。

治療兒童足跟部輪輻傷軟組織缺損修復(fù)多采用帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植術(shù),常用帶蒂皮瓣包括皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、鄰近筋膜皮瓣等,雖然臨床應(yīng)用中均有較滿意療效,但修復(fù)范圍有限,帶蒂皮瓣蒂部常有貓耳畸形、臃腫、欠美觀,需二次手術(shù)修整[5,6]。游離皮瓣移植可修復(fù)較大面積的皮膚損傷,但技術(shù)要求高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,易發(fā)生血管危象,需再次手術(shù)探查,甚至有皮瓣壞死的嚴(yán)重后果。

穿支血管螺旋槳皮瓣是近年來(lái)皮瓣移植領(lǐng)域最新進(jìn)展[7-9]。穿支血管螺旋槳皮瓣由皮膚的穿支血管供血,直徑0.5～0.8 mm,血管蒂不包括肌肉以及筋膜組織,與組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好,供區(qū)破壞損失小”的原則吻合度較高,臨床應(yīng)用更加自由、靈活,實(shí)現(xiàn)了皮瓣由“粗制”向“精制”微創(chuàng)化的轉(zhuǎn)變[10]。與傳統(tǒng)皮瓣相比更具優(yōu)越性,已成為顯微外科皮瓣修復(fù)的全新發(fā)展方向[11]。脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣質(zhì)地與足踝部受區(qū)缺損組織相近,皮瓣血供可靠,允許覆蓋較大面積的缺損[12],可作為小腿、踝周、足部軟組織修復(fù)的理想選擇。本研究中30名兒童分別采用了脛后動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣(n=17)、腓動(dòng)脈穿支血管蒂螺旋槳皮瓣(n=13)修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損取得了較為滿意的臨床療效。與傳統(tǒng)皮瓣相比,該術(shù)式無(wú)需進(jìn)行血管吻合,操作更為簡(jiǎn)單、安全,術(shù)后創(chuàng)面愈合良好,皮瓣無(wú)感染,皮瓣蒂部沒(méi)有臃腫,外形更加美觀。平均VAS評(píng)分從術(shù)前5.33±0.19分降為隨訪結(jié)束時(shí)1.50±0.09分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),平均AOFAS評(píng)分從術(shù)前46.83±1.13分升達(dá)隨訪結(jié)束時(shí)92.27±0.58分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),踝關(guān)節(jié)疼痛及功能均較術(shù)前得到明顯改善。

螺旋槳皮瓣理想的穿支血管應(yīng)盡可能管徑粗大、盡可能肌肉內(nèi)行程短,穿支皮瓣的穿支動(dòng)脈管徑≥1.0 mm可提高皮瓣成活率[11]。然而,臨床實(shí)踐中皮瓣穿支血管頗多變異,穿支血管的穿出方式、來(lái)源與走行、分布位置等變異是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[13]。諸多變異使穿支皮瓣修復(fù)術(shù)存在不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)失敗率約2%[16]。本研究采用超聲血管造影不僅可直觀探測(cè)穿支血管位置,還可提供穿支血管數(shù)量、管徑、血流峰值等信息,清晰顯示穿支血管在肌肉和皮下軟組織內(nèi)走行路徑,具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、可三維重建、易于重復(fù)和低費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn),使“靶向”穿支血管皮瓣修復(fù)成為可能,大大提高了手術(shù)成功率。

綜上所述,穿支血管螺旋槳皮瓣應(yīng)用于兒童足跟部輪輻傷軟組織缺損修復(fù)簡(jiǎn)便、安全、高效、美觀,值得推廣。