傅朝春,徐安書,侯 勇,楊曉賓,周莉花,陳永倫

(曲靖市第一人民醫(yī)院 1.胃腸外科 2.微創(chuàng)肝膽外科 3.手顯微外科、足踝外科 4.麻醉科,云南 曲靖 655000)

甲狀腺疾病常見多發(fā),近年發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,甲狀腺良性腫瘤男女比例約為1∶2.3～3,其好發(fā)于女性,尤其是中青年女性。目前臨床上治療甲狀腺良性腫瘤主要以外科手術為主。傳統(tǒng)甲狀腺切除術切口大,受患者體質影響,恢復后可能會留存瘢痕于患者頸部,雖然可獲得滿意的臨床效果,但患者接受程度較低。加之近年來經腋下、胸乳途徑的甲狀腺手術的普及,因其具有創(chuàng)傷小、恢復快、切口隱蔽等特點,深受臨床醫(yī)師與患者的青睞[1]。研究顯示,經腋下甲狀腺手術美觀效果最好,但其相關要求較高,需要術者具有極其豐富的臨床經驗,推廣普及難度較大[2];另一方面,該術式僅能處理單側甲狀腺病變,因而其臨床應用受到一定的限制。雖然經胸乳途徑的甲狀腺手術美觀效果較經腋窩入路差,但其近年來在臨床廣泛應用。本研究選擇本院收治的74例擬行甲狀腺切除術者展開研究,評價經胸乳途徑的甲狀腺手術與傳統(tǒng)甲狀腺手術的優(yōu)勢,旨在為臨床開展該手術提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入本院2019年9月-2021年1月收治的74例甲狀腺良性腫瘤患者作為研究對象,所有患者均經過臨床病理檢查確診,均擬行甲狀腺切除術。根據(jù)手術入路方式將其分為傳統(tǒng)組(30例)和經胸乳組(44例)。傳統(tǒng)組中男性8例,女性22例;年齡在25～47歲,平均年齡為(35.54±6.28)歲;病程2～8年,平均病程(4.42±1.50)年;其中結節(jié)性甲狀腺腫14例,甲狀腺腺瘤16例,腫塊直徑3～6cm,平均直徑(5.02±0.95)cm。經胸乳組中,男性12例,女性32例;年齡在25～45歲,平均年齡為(34.22±5.87)歲;病程2～9年,平均病程(4.85±1.75)年;其中結節(jié)性甲狀腺腫24例,甲狀腺腺瘤20例,腫塊直徑3～6cm,平均直徑(5.12±0.87)cm。對2組患者的性別、年齡、病程、疾病類型、腫塊直徑等一般資料進行比較,結果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),研究具有可比性。

1.2 納入和排除標準

(1)納入標準:①所有患者均為甲狀腺良性病變,均為單側甲狀腺病變,屬于初次手術,②單個腫塊直徑<6cm。③所有患者均對本研究知情,同意并簽署知情同意書。

(2)排除標準:①存在藥物過敏史、嚴重精神障礙、心血管疾病者;②存在心、肝、腎等重大臟器功能障礙者、凝血功能障礙者;③術后病理檢查為惡性腫瘤者。

1.3 甲狀腺切除方法

1.3.1 傳統(tǒng)組

所有患者均行傳統(tǒng)甲狀腺手術,患者取仰臥位,肩部墊高,氣管插管全麻,充分暴露頸部,消毒鋪巾后,于胸骨切跡上約2～4cm處沿皮紋方向定位,然后作長約6～8cm衣領狀切口,依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌,用小刀或電刀在頸闊肌與頸深筋膜間分離皮瓣,充分暴露甲狀腺,待明確腫塊所在位置、周圍組織結構后,沿上外下內的順序切除甲狀腺腫塊,結扎甲狀腺下動靜脈分支,術中注意避免損傷周圍神經,充分止血后縫合剩余正常甲狀腺組織,生理鹽水沖洗術野,放置引流皮片,逐層縫合,包扎切口,見圖1。

圖1 開放手術切口

1.3.2 經胸乳組

患者取仰臥位,肩部墊高,氣管插管全麻,常規(guī)消毒鋪巾,于患者胸骨正中偏右乳溝處作一長約1cm的縱形切口,深度達筋膜層,皮下通道穿刺剝離棒從該切口進入,沿深筋膜向頸側作鈍性分離,在該層充分分離皮下組織,上至胸骨上凹,兩側界線為鎖骨小頭至乳暈的連線;于此切口作為觀察孔,置入腔鏡,注入CO2,建立空間,維持壓力在6～8mmHg。在腔鏡監(jiān)視下于左右乳暈上各做一個約5mm的小切口作為操作孔,見圖2。腔鏡直視下用超聲刀分離胸大肌筋膜淺層,上至甲狀軟骨結節(jié),兩側分離達到胸鎖乳突肌外側緣,建立手術空間,見圖3。然后用超聲刀切開頸白線,充分顯露甲狀腺,明確腫塊位置、周圍組織結構后,切斷甲狀腺峽部,見圖4。由下到上,自外向內切除甲狀腺腫塊,超聲刀游離并凝固切斷甲狀腺下動、靜脈,見圖5。注意遠離喉返神經,組織切小后分次取出,確認完全切除腫塊后生理鹽水沖洗術野,3～0可吸收線縫合頸白線和舌骨下肌群,見圖6。術后保持引流管通暢,密切觀察病情變化。

圖2 腔鏡手術前

圖3 建立手術空間

圖4 切斷甲狀腺峽部

圖5 緊貼甲狀腺切除甲狀腺及包塊

圖6 縫合頸前肌群

1.4 觀察指標

比較2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率及手術滿意度。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價,由患者自主評估;手術并發(fā)癥主要包括術后出血、聲音嘶啞、飲水咳嗆等;手術滿意度采用本院自制滿意度調查問卷進行評估,主要涉及切口美觀、疼痛程度、醫(yī)師態(tài)度等方面,滿分100分,90～100分為非常滿意,80～90分為滿意,70～80分為一般,低于70分為不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及疼痛程度比較

對2組患者手術情況進行統(tǒng)計,結果顯示,除術后引流量2組無統(tǒng)計學差異外,經胸乳組在手術時間、術中出血量、住院時間及VAS評分方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組,對比檢驗后,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者均順利完成手術,對2組術后并發(fā)癥發(fā)生率進行對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 2組患者滿意度對比

經統(tǒng)計顯示,經胸乳組患者滿意度明顯高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者的滿意度對比

3 討論

現(xiàn)在腔鏡下甲狀腺手術的方法各不相同,可分為以下幾種:(1)經乳暈途徑;(2)經腋窩途徑;(3)經胸乳途徑;(4)經口腔前庭途徑。筆者采用的是經胸乳途徑,筆者的體會是:(1)穿刺孔的建立。穿刺孔確定在胸骨旁和兩側乳頭的乳暈邊緣區(qū),切開皮膚后要注射腎水,這樣術后穿刺孔出血的可能性較小,穿刺過程中要注意深淺,把握好解剖層次,一次成功,多次穿刺也會增加出血的幾率;(2)手術空間的建立。腔鏡下甲狀腺手術主要有兩個空間分離的層次:①深筋膜淺層(頸闊肌下間隙)之間的頸闊肌與頸闊肌之間的空間分離;②頸前肌群與頸深筋膜淺層(頸深筋膜淺層下間隙)之間的肌群(頸前肌群與頸深筋膜淺層下間隙)。頸闊肌下間隙是傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術的解剖分離層次,而頸深筋膜淺層下間隙的白色疏松結締組織則較疏松,層次也較易分離,在此間隙建立手術空間的創(chuàng)傷較少[8]。在此間隙,頸寬筋膜下間隙的白色疏松結締組織較易分離。分離時要注意:分離太淺,可能會損傷皮膚,筆者一開始不注意,有一例患者皮膚損傷。還有就是分離廣度,分離范圍大,手術相對容易,分離范圍小,就會增加手術難度。(3)甲狀腺及包塊切除。手術空間建立好,很容易找到頸白線,切開頸白線,如果頸白線找不好,初學者有時候就不容易找到甲狀腺。切除甲狀腺過程中盡量緊貼甲狀腺,這樣不容易損傷甲狀旁腺及喉返神經,同時可以保留甲狀旁腺的血供,甲狀腺切除過程中超聲刀是很好的能量平臺,術中所有血管不需要夾子及帶線結扎。術前穿刺都是良性病變,淋巴結未做清掃。(4)放置引流管。引流管一般筆者使用負壓,側孔多,能夠引流氣管旁及手術建立空間引流液(引流管一般筆者使用負壓引流管,側孔多,能夠引流氣管旁及手術建立空間時產生的引流液)。腔鏡引流液較常規(guī)開放手術引流液多,考慮與手術空間大、術中使用生理鹽水沖洗有關,常規(guī)開放手術一般筆者不沖洗。(5)隨訪中,腔鏡手術患者術后頸部不適在1-3月內才消失,而開放手術組無明顯不適,但腔鏡組美容滿意度明顯高于開放手術組。

本次研究結果顯示,除術后引流量2組患者無統(tǒng)計學差異外,經胸乳組在手術時間、術中出血量、住院時間及VAS評分方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組,對比檢驗后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因:腔鏡手術具有放大手術視野、顯露喉返神經、甲狀旁腺及解剖一些細小血管分支的作用,易辨別重要組織與血管,一旦發(fā)現(xiàn)出血點,積極的進行凝血處理,保持清晰的術野,也有利于精細解剖,因而手術可以快速完成,同時避免了大量出血。同時,該手術切口較美觀,也利于患者術后恢復。這項研究結果也顯示,傳統(tǒng)組患者的術后合并癥發(fā)生率(20.00%),比經胸乳組患者高(4.55%),且與經胸乳組患者相比,傳統(tǒng)組患者的滿意度較低,兩者之間存在統(tǒng)計學上的差異(P<0.05)。主要是由于腔鏡手術術式清晰,從而避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生,如誤切甲狀旁腺,誤傷喉返神經等。同時,胸乳入路的病人在手術后頸部沒有切口,胸腔手術的疤痕較小,且更加隱蔽的部位,符合病人追求美觀的心理,所以病人對手術的滿意度較高。國內徐淑芠等[9]認為,甲狀腺結節(jié)經胸入路腔鏡手術治療效果確切,具有切口小、疼痛弱、對身體損傷小等優(yōu)點,能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生,緩解身體創(chuàng)傷反應。另有研究人員認為,甲狀腺腔鏡手術越來越顯示出它的優(yōu)點[10]。但甲狀腺治療是一個綜合治療[11],筆者認為應該個體化治療。

綜上所述,腔鏡下甲狀腺手術(經胸乳途徑)相對于傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術而言,具有手術時間短、出血少、恢復快、手術后切口美觀、患者滿意度高等特點。同時這種方法安全性比較高,值得臨床推廣應用。但這項研究有一些不足:如果僅僅是回顧性的分析,在沒有統(tǒng)計病人結節(jié)數(shù)量的情況下納入樣本數(shù)量較少,可能會在一定程度上影響到手術時間的統(tǒng)計和出血量的統(tǒng)計,因此,這項結論將在后期進行前瞻性的隊列研究來進一步得到確認。