孟輝

河南沈丘縣人民醫(yī)院骨科 沈丘 466300

脛骨平臺(tái)骨折(TPF)多因高處墜落、摔傷、交通事故等發(fā)生骨折,可引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等,甚則造成患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能障礙,嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)及生活質(zhì)量[1-2]。對(duì)TPF患者應(yīng)用非手術(shù)治療臥床時(shí)間長,易增加關(guān)節(jié)炎、僵直及畸形愈合等風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation,ORIF)操作簡單,但創(chuàng)傷較大,術(shù)后愈合時(shí)間較長[3]。伴隨生物學(xué)固定理念在臨床的不斷推廣,臨床骨折治療觀念逐漸由開放性手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)在TPF治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4-5]。本研究回顧性分析TPF患者的臨床資料,比較MIPPO和ORIF的近期療效,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022-03—2023-02 我院骨科收治的90例TPF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《骨科學(xué)》[6]中關(guān)于TPF的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT檢查診斷確診。(2)Schatzker分型為Ⅰ型～Ⅳ型,關(guān)節(jié)面移位>2 mm。(3)均由同一組醫(yī)生完成手術(shù),臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受過其他方法治療者。(2)有精神和意識(shí)障礙無法配合治療者。(3)患有惡性腫瘤、免疫功能異常、血液疾病,以及嚴(yán)重感染者。共入組90例患者,其中45例采用MIPPO(MIPPO組),45例行ORIF(ORIF組)。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法硬外膜麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。ORIF組:于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或內(nèi)側(cè)做8～10 cm切口,逐層切開,顯露脛骨平臺(tái)及脛骨上段。切開關(guān)節(jié)囊,保持關(guān)節(jié)面平整,直視下復(fù)位關(guān)節(jié),用鋼板螺釘內(nèi)固定。如發(fā)現(xiàn)半月板、韌帶損傷,需根據(jù)損傷程度進(jìn)行修復(fù)。常規(guī)留置引流管,縫合切口。MIPPO組:于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)開孔,放置關(guān)節(jié)鏡,觀察骨折情況,并清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血和骨折碎片。在脛骨結(jié)節(jié)下3～5 cm處做一2 cm切口,鉆入空心鉆頭,將塌陷的骨折碎片用頂錐頂起。關(guān)節(jié)鏡下解剖復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意,放置鋼板,螺釘固定。常規(guī)留置引流管,縫合切口,加壓包扎。2組術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等治療。抬高患肢,早期進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo):切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(伸膝最大角度、屈膝最大角度)。(2)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí),依據(jù)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能:包括6個(gè)維度,滿分100分。分?jǐn)?shù)越高,則說明膝關(guān)節(jié)功能越好。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度:計(jì)0～10分,評(píng)分越高,則說明疼痛程度越重。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)MIPPO組患者的術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)均優(yōu)于ORIF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3 膝關(guān)節(jié)功能術(shù)前2組患者的HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的HSS評(píng)分均較術(shù)前改善,其中MIPPO組患者的HSS評(píng)分高于ORIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的HSS評(píng)分比較分)

2.4 VAS評(píng)分術(shù)前2組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的VAS評(píng)分均較術(shù)前降低,其中MIPPO組患者的VAS評(píng)分低于ORIF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較

3 討論

TPF通過手術(shù)獲得良好解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及修復(fù)韌帶半月板受損對(duì)降低患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大[7-8]。

ORIF術(shù)是臨床治療應(yīng)用較多的手術(shù)方式,療效優(yōu)于非手術(shù)療法,不但創(chuàng)傷較大,難以精準(zhǔn)復(fù)位,且治療僅注重骨折固定后的穩(wěn)定性,常忽視膝關(guān)節(jié)及骨的生物學(xué)因素,易造成骨量丟失、感染、骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥[9-12]。本研究中,MIPPO組患者的切口長度、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)均優(yōu)于ORIF組,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于ORIF組,VAS評(píng)分低于ORIF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對(duì)于TPF患者,MIPPO術(shù)更利于優(yōu)化術(shù)中情況、術(shù)后臨床指標(biāo),以及改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能,緩解疼痛。其原因?yàn)?(1)MIPPO術(shù)式是一種微創(chuàng)手術(shù),創(chuàng)傷小,有利于促進(jìn)患者恢復(fù)[13]。(2)在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施手術(shù)操作,只需在骨折區(qū)遠(yuǎn)端做一個(gè)小切口,從骨膜外側(cè)向內(nèi)置入內(nèi)固定鋼板,不暴露骨折區(qū),且無需剝離骨膜,因此,不會(huì)對(duì)骨折周圍的軟組織造成較大損傷,能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能早期和良好恢復(fù)[14]。(3)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡在一個(gè)很小的空間進(jìn)行手術(shù),不會(huì)對(duì)術(shù)區(qū)造成大面積損傷,也減少了對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響,有利于減輕機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)和患者的疼痛程度[15]。

本研究的局限性為回顧性研究、樣本量較少,亦未對(duì)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行觀察,在一定程度上影響到研究結(jié)果。尚需完善試驗(yàn)設(shè)計(jì),繼續(xù)開展大樣本、多中心的前瞻性研究及長期隨訪,為臨床治療提供更為可靠的參考。