郭偉杰

河南商丘市第一人民醫(yī)院骨二科 商丘 476000

胸腰椎骨折(thoracolumbar spine fractures TLSF)是脊柱最常見的骨折類型,以腰背部疼痛伴活動受限為臨床主要表現(xiàn),甚至可出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能受損,嚴重影響患者的身心健康[1]。手術(shù)是治療TLSF的重要手段,后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)有利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,但存在創(chuàng)傷較大且患者術(shù)后恢復(fù)較慢等不足[2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,微創(chuàng)理念逐漸應(yīng)用到TLSF的手術(shù)治療中,其中經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)因具有創(chuàng)傷小、骨折椎體復(fù)位好、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢已在臨床廣泛開展[3]。本研究回顧性分析TLSF患者的臨床資料,分析比較上述兩種內(nèi)固定術(shù)的近期效果及安全性,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-01—2022-04我院收治的TLSF患者的臨床資料。納入標準:(1)均符合單節(jié)段TLSF的診斷標準和本研究中相關(guān)手術(shù)的指征[4-5]。(2)初次手術(shù)的新鮮閉合性骨折。(3)臨床資料完整。排除標準:(1)重要臟器功能嚴重不全和神經(jīng)、血液、免疫等系統(tǒng)疾病,以及精神疾病、認知功能障礙、惡性腫瘤患者。(2)多發(fā)損傷患者。(3)合并骨質(zhì)疏松、椎管梗阻、椎管神經(jīng)損傷,以及脊椎嚴重畸形患者。共納入148例患者,其中74例采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(觀察組),74例采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(對照組),均由同一組醫(yī)生完成。本研究已通過我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法全麻,患者取俯臥位,C型臂X線機透視確定傷椎位置并于體表標記。常規(guī)消毒、鋪巾。對照組:以傷椎為中心做10～12 cm縱切口,逐層切開、分離暴露傷椎上下椎雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),以及橫突根部。經(jīng)兩側(cè)椎弓合適位置置入螺釘,放置連接桿。確認復(fù)位滿意及固定牢靠后沖洗術(shù)野,常規(guī)止血,縫合切口。觀察組: C型臂X線機透視再次定位并標記傷椎及上下相鄰椎體椎弓根中心點投影位置,以定位點為中心做1.5～2.0 cm縱切口,經(jīng)小關(guān)節(jié)和橫突交匯處穿刺至椎弓根。退出針芯,放入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入擴大管和保護套管。C型臂X線機透視下于椎弓根置入合適的椎弓根螺釘,確認位置滿意后放置連接桿。再次透視,確認復(fù)位滿意及固定牢靠后,沖洗創(chuàng)面、放置引流管,縫合切口,無菌敷料包扎。術(shù)后2組患者均佩戴腰部支具并適時開始下床開展功能鍛煉[6-7]。

1.3 觀察指標(1)術(shù)中情況與術(shù)后臨床指標:切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。(2)應(yīng)用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評分評估患者術(shù)后第1 天、3 天、7 天的疼痛程度:分值范圍為0～10分,0分為無痛,10分表示劇痛,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。(3)術(shù)后并發(fā)癥:下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、肺炎、鄰椎骨折、感染等。(4)術(shù)前及術(shù)后6個月的影像學參數(shù):椎體高度壓縮率、椎體Cobb角。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的性別、年齡、BMI、骨折至入院時間、骨折節(jié)段等基線資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)中情況與術(shù)后臨床指標觀察組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間、骨折愈合時間短于對照組,術(shù)中出血量低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況與術(shù)后臨床指標比較

2.3 術(shù)后VAS評分觀察組患者術(shù)后第1 天、3 天、7 天的VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評分比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

2.5 影像學參數(shù)術(shù)前2組患者的椎體高度壓縮率、椎體Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后6個月時,2組患者的椎體高度壓縮率、椎體Cobb角均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但2組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后影像學參數(shù)比較

3 討論

胸腰椎段位于腰椎前凸出和胸椎后凸出的交界處,由于應(yīng)力大多傾向于集中此處,因此發(fā)生骨折的風險較高[8]。手術(shù)可有效復(fù)位關(guān)節(jié)面、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和脊柱伸屈裝置連續(xù)性,能夠促進患者術(shù)后及時開展康復(fù)訓(xùn)練,最大程度改善脊柱功能。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖然有利于恢復(fù)患者脊柱的穩(wěn)定性,但存在切口長、創(chuàng)傷較大,且術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。與之比較,經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢為[9]:(1)經(jīng)背部小切口穿刺進入傷椎椎弓根部位并完成復(fù)位、置釘和穿棒操作,具有創(chuàng)傷小、操作難度較低、術(shù)中出血量少、有助于局部循環(huán)重建,可為骨折提供良好的愈合環(huán)境,進而加快術(shù)后恢復(fù)進程。(2)手術(shù)后無需長期臥床休息,可減少肺部及泌尿系感染、下肢DVT等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

本研究通過病例對照分析,比較了經(jīng)皮微創(chuàng)與后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療TLSF患者的安全性和近期效果。結(jié)果顯示,觀察組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組,術(shù)中出血量更少,術(shù)后VAS評分和并發(fā)癥總發(fā)生率更低。以上差異均有統(tǒng)計學意義。提示經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定在優(yōu)化圍術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標和安全性方面更具優(yōu)勢,與有關(guān)研究的結(jié)果基本相符[10]。

恢復(fù)腰椎形態(tài)與改善支撐功能是手術(shù)治療的主要目的,因此TLSF椎體形態(tài)恢復(fù)情況可作為評估手術(shù)效果的重要指標[11]。本研究中,術(shù)后6個月時2組患者的椎體高度壓縮率和傷椎Cobb角均較術(shù)前顯著改善,但2組間的差異無統(tǒng)計學意義。說明兩種手術(shù)方案均能改善骨折型腰椎形態(tài),與聶明軍[2]等的研究結(jié)果一致。提示經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時,獲得與后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)同樣的矯形效果[12]。

由于受操作空間和視野限制,經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對術(shù)者的解剖知識和開放手術(shù)經(jīng)驗要求較高,術(shù)中需對椎弓根進行準確定位,保證椎弓根準確鉆入,以避免發(fā)生神經(jīng)損害。同時對于粉碎性骨折、肥胖等患者,該手術(shù)存在解剖復(fù)位難度較大等不足,應(yīng)慎用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),以提高手術(shù)的安全性。

綜上所述,經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療TLSF手術(shù)創(chuàng)傷輕,并發(fā)癥更少,可在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下作為治療無神經(jīng)損傷胸腰段骨折的首選術(shù)式。由于骨折愈合機制較為復(fù)雜,與骨代謝因子、炎癥-應(yīng)激狀態(tài)、免疫環(huán)境等因素均存在相關(guān)性,且本次研究隨訪時間較短,其確切及長遠期療效還需進一步進行隨訪和評估。