梁國棟

河南魯山縣人民醫(yī)院泌尿外科 魯山 467300

腎結(jié)石是好發(fā)于中年男性的一種常見泌尿系統(tǒng)疾病,臨床常以腎絞痛、腰部鈍痛、尿痛和尿急為臨床表現(xiàn),干預(yù)不當(dāng)或不及時易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、尿路梗阻、腎功能不全等并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對于直徑2～4 cm的腎結(jié)石患者,經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)均是臨床常用的治療手段,兩種方法均有各自的優(yōu)勢和不足[2-3]。本研究回顧性分析直徑2～4 cm腎結(jié)石患者的臨床資料,以比較上述兩種術(shù)式的安全性和近期效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-12—2022-12我院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)靜脈腎盂造影、泌尿系超聲與腹部 CT等檢查確診為單發(fā)腎結(jié)石,直徑為2～4 cm。(2)符合本研究中的相關(guān)手術(shù)指征[4]。(3)術(shù)前尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)值正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心肺等重要臟器功能不全、腎重度積膿或積水、尿路嚴重感染者。(2)輸尿管嚴重畸形或狹窄的患者。(3)認知障礙及精神疾病患者。共入組58例患者,其中行FURL 29例(FURL組),行PCNL 29例(PCNL組),均由同一組醫(yī)生完成。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法[5-6]氣管插管全身麻醉,PCNL組:經(jīng)輸尿管鏡將 5Fch 輸尿管導(dǎo)管置入腎盂并留置導(dǎo)尿管。改俯臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。超聲定位結(jié)石后經(jīng)腰背部穿刺至腎盞或腎盂位置后置入導(dǎo)絲,將穿刺通道擴張至16F。依次置入16F金屬鞘和腎鏡,鏡下探查并明確結(jié)石位置。酌情采用氣壓彈道、激光等措施碎石。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管及腎造瘺管。FURL:患者取截石位,應(yīng)用輸尿管鏡 (Wolf F8～9.8) 鏡下檢查患側(cè)輸尿管、腎盂等部位情況。留置斑馬導(dǎo)絲/親水導(dǎo)絲后退鏡,再將輸尿管鞘 (F12～14 boston)置入至適合深度后拔出內(nèi)芯,置入輸尿管軟鏡(Olym-pus)探查。調(diào)整輸尿管鞘位置,確定結(jié)石位置后置入200光纖(0.8～1.2J,40～60Hz), 低壓沖洗,維持視野清晰,逐步粉末化結(jié)石。應(yīng)用套石網(wǎng)籃取出直徑較大結(jié)石。再次探查各腎盞無結(jié)石殘余后,留置斑馬導(dǎo)絲/親水導(dǎo)絲緩慢退出輸尿管鞘。退鏡觀察輸尿管情況,常規(guī)留置F5雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量,一次性結(jié)石清除率,術(shù)后第1天血紅蛋白 (Hb)下降值,術(shù)后住院時間。(2)手術(shù)并發(fā)癥:尿路感染、血尿、發(fā)熱等。(3)腎功能及炎性因子:術(shù)前、術(shù)后第3天采集患者空腹肘靜脈血5 mL,采用全自動生化分析儀測定尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)腎功能指標(biāo);采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清腫瘤壞死因子(TNF-α)炎性因子水平。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術(shù)時間等圍術(shù)期指標(biāo)FURL組手術(shù)時間長于PCNL組,術(shù)中出血量和術(shù)后第1 天的Hb下降值少于PCNL組,術(shù)后住院時間短于PCNL組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組一次性結(jié)石清除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間等圍術(shù)期指標(biāo)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥FURL組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 Bun、Scr及CRP、TNF-α水平2組患者術(shù)前的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3 天時2組患者的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平均較術(shù)前明顯升高,但FURL組患者的升高幅度小于PCNL組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后Bun、Scr及CRP、TNF-α水平比較

3 討論

體外沖擊波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL、FURL均是治療腎結(jié)石的有效方法,需依據(jù)結(jié)石的不同性質(zhì)、形態(tài)、大小、部位,以及患者的個體差異進行選擇[7]。本研究通過病例對照分析,比較了FURL和PCNL治療直徑2～4 cm腎結(jié)石的安全性和近期效果。結(jié)果顯示:FURL組患者的手術(shù)時間長于PCNL組,術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天血紅蛋白(Hb)下降值和并發(fā)癥發(fā)生率少于PCNL組,術(shù)后住院時間短于PCNL組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。FURL組一次性結(jié)石清除率低于PCNL組,但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后第3 天時的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平均較術(shù)前明顯升高,但FURL組患者的升高幅度均小于PCNL組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了FURL治療直徑2～4 cm腎結(jié)石的良好安全性和近期效果。其原因在于[8-10]:(1)由于PCNL具有較大的操作通道,其碎石取石的效率較高,進而縮短了手術(shù)時間;但由于必須建立穿刺通道,所以會對腎皮質(zhì)造成損傷,若操作不當(dāng)就易導(dǎo)致出血過多、血氣胸,以及腸道損傷等。且術(shù)后為了充分引流及排出結(jié)石碎屑,一般均留置腎造瘺管,故增加了患者的住院時間。(2)CRP是急性時相蛋白,在機體遭受應(yīng)激后短期內(nèi)水平明顯升高,是反映組織損傷程度的早期敏感指標(biāo),與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān)。TNF-α作為機體內(nèi)的一種蛋白質(zhì),當(dāng)出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)時,會經(jīng)巨噬細胞分泌,誘導(dǎo)至全身炎癥。FURL系經(jīng)人體自然腔道實施手術(shù),不需要穿刺建立通道,不會對腎和周圍器官直接造成損傷,創(chuàng)傷較輕微,出血量小,故有利于患者術(shù)后恢復(fù),住院時間更短;術(shù)后無需留置腎造瘺管,故患者術(shù)后疼痛程度輕,對腎功能指標(biāo)和機體的炎癥因子水平影響較小。

本研究為回顧性分析,樣本量不大,后續(xù)仍需進行大樣本量的前瞻性隨機對照研究,從而更全面地分析兩種術(shù)式的優(yōu)勢及適應(yīng)證,為腎結(jié)石患者治療方案的制定提供了更多客觀依據(jù)。

綜上所述,與PCNL比較,FURL治療直徑2～4 cm腎結(jié)石,能明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間。雖手術(shù)時間較長,但一次性結(jié)石清除率與PCNL相仿,且對患者的腎功能指標(biāo)和炎性因子水平的影響更小。