馬瑞 王曉如

1)河南鶴壁市按摩醫(yī)院肛腸科 鶴壁 458000;2)河南鶴壁市婦幼保健院急診科 鶴壁 458000

肛瘺(anal fistula)是指肛管直腸周圍的肉芽腫性管道,常由直腸肛管周圍膿腫導(dǎo)致,由外口、內(nèi)口、瘺管三部分組成。主要癥狀為瘺管的外口間斷或持續(xù)流出膿性、血性、黏液性分泌物。按瘺管的位置分為低位單純性、復(fù)雜性肛瘺和高位單純性、復(fù)雜性肛瘺,其中高位單純性肛瘺是位于外括約肌深部以上的單一瘺管[1]。肛瘺極少自愈,甚至可發(fā)生癌變,故應(yīng)實(shí)施手術(shù)將瘺管切開(除)、敞開創(chuàng)面促使愈合[2]。本研究回顧性分析行手術(shù)治療的高位單純性肛瘺患者的臨床和隨訪資料,比較經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與掛線療法的臨床效果及安全性,為術(shù)式的合理選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-01—2023-01于我院行手術(shù)治療的高位單純性肛瘺患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn),以及影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷;符合本研究中相關(guān)手術(shù)指征[3]。(2)首次接受手術(shù)治療,均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)順利完成手術(shù)。(3)治療依從性好,隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器嚴(yán)重功能不全、重度營(yíng)養(yǎng)不良,或惡性腫瘤者。(2)復(fù)雜性肛瘺、肛門周圍膿腫、肛裂、痔、潰瘍性直腸炎等肛腸疾病者,或伴有可能影響創(chuàng)面愈合的糖尿病、結(jié)核病、克羅恩病等。(3)妊娠期或哺乳期婦女。共納入58例患者,其中觀察組30例予以經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù),對(duì)照組28例患者行掛線療法。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法術(shù)前均常規(guī)清潔灌腸。硬膜外麻醉或腰麻,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)術(shù)前超聲檢查及術(shù)中探查情況,明確內(nèi)口位置和瘺管走行,以及分支瘺管情況。觀察組行括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù):術(shù)者左手示指深入直腸內(nèi)引導(dǎo),右手探針由瘺管外口插入并經(jīng)內(nèi)口穿出,定位內(nèi)括約肌與外括約肌間溝。沿內(nèi)外括約肌間溝作1～2 cm的平行于肛緣的弧形切口,完全暴露和游離瘺管周圍組織后緩慢退出探針?？拷鼉?nèi)括約肌側(cè)鉗夾、結(jié)(縫)扎瘺管,切斷肌間瘺管,結(jié)(縫)扎肌間外口側(cè),無張力縫合括約肌間切口。外口至外括約肌外側(cè)緣作隧道式挖除或切開,從外口處將完整分離的瘺管牽出[4-5]。生理鹽水沖洗創(chuàng)面,以可吸收線縫合括約肌間切口。確定無活動(dòng)性出血后應(yīng)用油紗條填塞創(chuàng)面并加壓包扎。對(duì)照組采取掛線療法:術(shù)者左手示指深入直腸引導(dǎo),右手持球頭探針(探針尾端栓一消毒的橡皮筋)進(jìn)入瘺管外口。順瘺管走行將探針緩慢探入,經(jīng)瘺管內(nèi)口穿出,使橡皮筋穿過整個(gè)瘺管。將內(nèi)、外口間的皮膚、皮下組織切開掛線。調(diào)控掛線松緊度后,修剪創(chuàng)面,徹底止血,油紗條填塞創(chuàng)面加壓包扎[6]。術(shù)后2組患者均予半流食,并逐漸過渡至正常飲食。預(yù)防性使用抗生素3～5 d,高錳酸鉀坐浴,指導(dǎo)患者控制排便,每日早晚術(shù)區(qū)各換藥1次。術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間,以及隨訪6個(gè)月期間的復(fù)發(fā)率。(2)末次隨訪評(píng)價(jià)肛門功能指標(biāo):肛管靜息壓,肛管收縮壓、肛門失禁 Wexner 評(píng)分。Wexner 評(píng)分采用Wexner失禁量表(WIS)[7]評(píng)價(jià),分值0～20分,0分為無失禁、20分為完全失禁,分值越高表示肛門失禁越嚴(yán)重。(3)治療效果:臨床癥狀及體征均消失、創(chuàng)面愈合,為治愈。癥狀及體征顯著改善,創(chuàng)面基本愈合,為好轉(zhuǎn)。癥狀及體征均無變化,創(chuàng)面未愈合,為無效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)2組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)2例(6.67%),對(duì)照組復(fù)發(fā)5例(17.86%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.714,P=0.000)

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后肛門功能指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察組患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓,以及肛門失禁Wexner評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的肛門功能指標(biāo)比較

2.3 治療效果觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療效果及復(fù)發(fā)情況

3 討論

流行病學(xué)結(jié)果顯示,肛瘺約占我國(guó)肛門直腸疾病的2.5%,好發(fā)于青壯年人群[8]。多數(shù)肛瘺是由直腸肛管周圍膿腫引發(fā),膿腫破潰或切開引流后創(chuàng)面不愈合形成外口;或外口假性愈合后,間歇性反復(fù)發(fā)作。對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。故一旦確診,需及時(shí)給予干預(yù)。由于堵塞法的治愈率較低,目前臨床主要采取手術(shù)治療。手術(shù)治療以切開或切除瘺管、敞開創(chuàng)面、促使愈合為原則。術(shù)中正確定位瘺管的內(nèi)口和走行,從而最大程度保護(hù)肛門括約肌生理功能、防止肛門失禁等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),以及有效避免肛瘺復(fù)發(fā)和改善患者的生活質(zhì)量。

本研究通過對(duì)58例行手術(shù)治療的高位單純性肛瘺患者的臨床資料進(jìn)行分析,比較了經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與掛線療法的臨床效果及安全性。結(jié)果顯示,采取經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療患者的術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間,以及隨訪期間的復(fù)發(fā)率、末次隨訪時(shí)肛門功能的各項(xiàng)指標(biāo)和治愈率均優(yōu)于掛線療法,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要原因是:(1)掛線療法利用橡皮筋的機(jī)械性壓迫作用,造成被結(jié)扎的肌肉組織缺血、逐漸壞死、斷開,并緩慢愈合,具有操作簡(jiǎn)單、出血少、換藥時(shí)患者痛苦較小,以及不會(huì)引起嚴(yán)重肛門失禁等優(yōu)勢(shì)。但由于竇道曠置時(shí)間較長(zhǎng),橡皮筋對(duì)瘺管周圍組織的切割,可導(dǎo)致括約肌的痙攣性疼痛,并引起肛門肌肉群炎性增生。因此可延長(zhǎng)患者術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合時(shí)間,亦易造成肛門功能下降[9]。(2)經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是基于肛腺感染理論而設(shè)計(jì)的一種新型術(shù)式,屬于全括約肌保留術(shù)。在確認(rèn)位于括約肌間的瘺管后,通過對(duì)緊靠?jī)?nèi)括約肌外側(cè)的瘺管實(shí)施結(jié)扎,并縫合內(nèi)外括約肌間切口而完成手術(shù),創(chuàng)傷相對(duì)更輕。在處理內(nèi)口及感染肛腺組織的同時(shí),未切斷肛門括約肌,保證了括約肌的完整性,對(duì)術(shù)后肛門功能影響程度更加輕微[10-11]。

目前,臨床對(duì)高位單純性肛瘺的手術(shù)方法有多種,加之影響肛瘺手術(shù)效果的因素甚多,因此需注意:(1)術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)存在局部感染化膿嚴(yán)重,或合并肛門周圍膿腫等禁忌證的患者,不宜實(shí)施經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。(2)術(shù)中需正確判斷瘺管走行,完全閉合內(nèi)口,完整清除肌間瘺管或感染組織;術(shù)后加強(qiáng)創(chuàng)面管理,以減少切口感染、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn),使患者最大受益[12-13]。

本研究樣本的納入量不多,且隨訪時(shí)間短,亦未將其他相關(guān)術(shù)式列入對(duì)照分組中,其結(jié)果存在偏倚可能。今后將不斷完善相關(guān)肛瘺手術(shù)方式的研究條件,以獲得更高治愈率和最大程度減少對(duì)肛門生理功能的損傷程度等目標(biāo)。

綜上所述,經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位單純性肛瘺在術(shù)后疼痛緩解程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率、肛門功能指標(biāo)和臨床療效均優(yōu)于掛線療法,在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下,可作為治療高位單純性肛瘺患者的首選方式。