余成全

河南光山縣中醫(yī)院外一科 光山 465450

膽囊結石是臨床常見的膽囊良性病變,膽囊管梗阻和細菌感染可導致急性膽囊炎,急性膽囊炎反復發(fā)作可使膽囊與周圍組織粘連,囊壁增厚形成慢性膽囊炎,若未予干預,囊壁逐漸瘢痕化,最終導致膽囊萎縮,完全失去功能。研究結果表明,結石長期對膽囊黏膜的慢性刺激,極易導致膽囊癌[1]。因此一旦確診,應實施膽囊切除術,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有微創(chuàng)、安全、恢復快、療效確切等優(yōu)勢,已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”[2]。LC的入路對手術的順利進行和安全性具有重要意義[3]。本研究回顧性分析慢性結石性膽囊炎患者的臨床治療資料,旨在探討膽囊后三角解剖入路與經膽囊三角入路LC的效果及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-11—2022-09在我院接受LC治療的慢性結石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準:(1)術前依據病史及超聲、CT、MRCP等影像學檢查明確診斷并符合LC指征[4-5]。(2)臨床資料完整。排除標準:(1)存在重要臟器功能嚴重不全及神經、免疫、血液等系統(tǒng)疾病。(2)合并肝內外膽管結石,或妊娠期、哺乳期女性。共入組72例患者,其中行膽囊后三角解剖入路36例(觀察組),經膽囊三角入路36例(對照組)。均由同一組醫(yī)生實施手術。本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法氣管插管全麻,患者取頭高腳低位左傾20°體位,常規(guī)消毒、鋪巾。于臍上緣作1.0 cm切口,穿刺建立人工氣腹,維持腹壓 12～14 mmHg。采用4 孔法置入腹腔鏡及手術器械探查腹腔。觀察組[6]:分離膽囊與周圍組織的粘連。向左上方牽引膽囊底部顯露膽囊后三角。緊貼膽囊壺腹應用電凝鉤打開膽囊頸部及膽囊后三角的漿膜。在膽囊后側的疏松組織內,遠離膽總管向下鈍性解剖出膽囊后三角內的膽囊管。向一旁牽開膽囊管,分離出膽囊動脈。向右上方牽引膽囊底,顯露膽囊前三角,自上而下分離顯露出膽總管,并與膽囊后三角匯合。確認膽囊管、膽囊動脈及膽總管無誤后,以Hemo-lok夾夾閉膽囊動脈和膽囊管,于近端切斷后順逆結合切除膽囊,放入標本袋內經劍突下操作孔取出。電凝膽囊床上滲血點。對照組:在膽囊前三角內打開漿膜層,解剖出膽囊管、膽囊動脈,確定膽囊管、肝總管、膽總管位置及關系后,以Hemo-lok夾夾閉膽囊動脈和膽囊管,于近端切斷后順逆結合切除膽囊,放入標本袋內經劍突下操作孔處取出。電凝膽囊床上滲血點。2組均用生理鹽水沖洗腹腔,術區(qū)置管引流,常規(guī)縫閉切口。術后預防性抗感染治療,適時拔除引流管[7]。

1.3 觀察指標(1)手術情況及術后恢復指標:術中出血量、手術時間,以及術后肛門首次排氣時間、住院時間。(2)術后6 h、12 h、24 h應用模擬視覺疼痛評分法(VAS)評分評價疼痛程度:分值0～10分,得分越高,則表明疼痛越嚴重。(3)炎性因子:術前及術后第3天,抽取空腹肘靜脈血3～6 mL,2 000 r/min離心15 min,取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-8(IL-8)、血清降鈣素原(PCT),采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)。均嚴格按照試劑盒說明書操作。(4)并發(fā)癥:出血、膽漏、膽管損傷、感染。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術及術后恢復指標觀察組患者的手術時間及術后肛門首次排氣時間、住院時間均短于對照組,且術中出血量更少。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術及術后恢復指標比較

2.3 術后VAS評分觀察組患者術后6 h、12 h、24 h 的VAS評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后VAS評分比較分)

2.4 炎性反應指標術前2組患者的CRP、PCT、IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3天2組患者的上述指標水平均明顯升高,其中觀察組患者的水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后炎性反應指標比較

2.5 并發(fā)癥觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

慢性膽囊炎由于存在炎癥持續(xù)、反復發(fā)作等特點,因此大部分患者并存膽囊結石,即慢性結石性膽囊炎。隨著近年來腹腔鏡手術水平的提升、經驗的積累,以及設備和器械的改進,LC已成為首選的治療手段,并取得了良好的效果。由于炎癥頻繁發(fā)作多可引起膽囊與周圍組織致密粘連,囊壁增厚和瘢痕形成,極大增加了LC的難度和引發(fā)并發(fā)癥風險。因此,需在熟練掌握膽囊三角的解剖結構基礎上,選擇適當入路實施LC,以降低膽管損傷風險,保障手術的安全性及效果[6]。

LC有經膽囊三角入路與膽囊后三角解剖入路兩種入路方式。本研究通過病例對照分析,比較了不同入路LC治療慢性結石性膽囊炎的效果。結果顯示:膽囊后三角解剖入路患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間等指標優(yōu)于經膽囊三角入路的患者;術后各時點的VAS評分和術后第3天時的CRP、PCT、IL-8水平均低于經膽囊三角入路的患者。差異均有統(tǒng)計學意義。充分表明了膽囊后三角解剖入路LC治療慢性結石性膽囊炎的良好效果。分析其原因在于:(1)膽囊后三角的面積較大,位置又較為恒定,變異性不大。經此入路緊貼膽囊壺腹后壁進行解剖、分離的空間大,術中出血少。不但利于術中清晰顯露膽囊管、膽囊動脈和膽總管等重要的解剖結構,而且極大降低了手術難度,故可縮短手術時間、減少術中出血量及中轉開腹率。(2)血清CRP、PCT、IL-8作為早期炎性應激反應的重要細胞因子,能確切反映炎癥應激反應的程度[8-9]。由于膽囊后三角內的組織相對疏松,容易分離,膽囊漿膜下方動脈分布相對較少,故可在保障視野清晰、減少術中出血量的基礎上,機體的炎性因子水平得到合理控制,術后炎癥反應更輕,從而有效改善了機體的免疫功能[10-11]。

與單純膽囊結石比較,對慢性結石性膽囊炎患者實施LC的風險較高,故術中需注意:(1)規(guī)范進行手術操作,遵循“以膽囊前三角入路為輔,膽囊后三角入路為主”的原則實施LC,以進一步提高手術的安全性[12]。(2)如術中發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密粘連呈冰凍樣,或Mirizzi綜合征等腔鏡下難以完成LC時,應改行逆行次全膽囊切除術,以避免強行分離導致膽管損傷[13]。

綜上所述,經膽囊后三角解剖入路LC治療慢性結石性膽囊炎,具有手術創(chuàng)傷輕、患者術后恢復快等優(yōu)勢,且對機體免疫功能與炎癥反應影響小。