鄭磊

鄭州市第十五人民醫(yī)院普外科 鄭州 450041

腹股溝疝是普外科臨床的一種常見病和多發(fā)病[1-2]。疝修補(bǔ)術(shù)是目前治療成人腹股溝疝的首選方法。近年隨著微創(chuàng)理念的普及和腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已在臨床廣泛開展,并取得了良好的效果,其中腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP)和經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal herniorrhaphy,TAPP)是兩種臨床最常用的術(shù)式。我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,初步探討TEP與TAPP治療腹股溝疝的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲院倫理委員會審批。納入2021-01—2022-08于我院行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲。(2)診斷明確且符合TAPP和TEP的指征[3]。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有重要臟器嚴(yán)重功能不全,以及血液、免疫等系統(tǒng)功能障礙。(2)難復(fù)性疝、絞窄性疝、復(fù)發(fā)疝。(3)有腹股溝區(qū)手術(shù)史者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為 TEP組和TAPP組。

1.2 方法氣管插管全身麻醉,患者取頭低腳高位,常規(guī)消毒、鋪巾。TAPP組[4]:臍下緣做1.5 cm弧形切口,建立人工氣腹,維持腹壓11～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡,經(jīng)患側(cè)腹直肌外緣平臍和對側(cè)腹直肌外緣臍水平下方分別置入10 mm Trocar 及 5 mm Trocar。切開臍內(nèi)側(cè)壁與髂前上棘間的內(nèi)環(huán)口上緣腹膜,分離腹膜前間隙。疝囊較小者可完全剝離;疝囊較大且粘連致密者可于疝囊頸部結(jié)扎。腹壁化精索血管、輸精管,將型號合適的補(bǔ)片平鋪并覆蓋恥骨肌孔后固定?？晌站€連續(xù)縫閉腹膜切口,解除氣腹,縫閉腹壁切口。TEP組[5]:取臍下緣1.0 cm切口,逐層切開露出腹直肌。牽拉腹直肌并在其后間隙分離和擴(kuò)大腹膜前間隙,置入10 mm Trocar作為觀察孔?？p合腹直肌前鞘切口,建立CO2腹膜前間隙,壓力維持在11～12 H2O。置入30°腹腔鏡。在臍與髂前上棘連線的中上及中下1/3處分別置入一5 mm Trocar。腔鏡下在腹膜外間隙分離進(jìn)入Retzus和Bogros間隙。分離出恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、腹壁下血管、疝囊、精索等腹股溝區(qū)內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)。充分游離精索,顯露輸精管。于疝囊頸脂肪間隙中向遠(yuǎn)端分離至疝囊頂部,將疝囊完全游離(內(nèi)環(huán)口直徑>3.0 cm的斜疝疝囊予以結(jié)扎后橫斷)。將相應(yīng)大小的補(bǔ)片平鋪覆蓋肌恥骨孔。緩慢釋放 CO2,圓頭鉗按壓住補(bǔ)片。依靠腹膜的自然復(fù)位關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)后24 h時的視覺模擬評分法(VAS)評分、疼痛持續(xù)時間、住院時間、住院費(fèi)用。VAS分值范圍0～10分,評分越低,表明疼痛越輕微。(2)炎性因子水平:術(shù)前和術(shù)后24 h,采集患者空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心,由本院檢驗(yàn)科檢測患者的血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥:陰囊血清腫、尿潴留、局部感覺異常等。

2 結(jié)果

2.1 基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者94例,每組47例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)2組患者的手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TEP組患者術(shù)后24 h時的VAS評分低于TAPP組,術(shù)后疼痛持續(xù)時間短于TAPP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 炎性因子水平治療前2組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平均較術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的炎性因子水平比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[6-7],鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高、后天性腹壁薄弱或缺損、遺傳因素等均可能誘發(fā)腹股溝疝。隨著疝塊的逐漸增大若干預(yù)不及時,會造成腹壁損傷,可對患者日常生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響;而且一旦發(fā)生嵌頓或絞窄,可因腸梗阻、腸壞死、腸穿孔等并發(fā)癥而危及患者生命安全。因此,需盡早通過手術(shù)將疝囊高位結(jié)扎,加強(qiáng)或修補(bǔ)薄弱的腹股溝管前壁或后壁,以達(dá)到徹底的治療目的[8]。

與開放無張力疝修補(bǔ)手術(shù)比較,以TEP與TAPP 為代表的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快、無局部牽涉感,以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢,已在臨床廣泛開展。TEP因在腹膜外操作,故對腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾較輕;TAPP需腹腔內(nèi)操作,故易于發(fā)現(xiàn)和同期處理隱匿性疝、復(fù)合疝及雙側(cè)疝;還利于觀察和處理不易還納的嵌頓性疝。

國內(nèi)有諸多臨床研究比較了TEP或TAPP與開放無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的效果[9-10]。我們通過本項(xiàng)小樣本前瞻性研究,探討了TEP與TAPP治療腹股溝疝的臨床效果。結(jié)果顯示:2組患者的基線資料,以及手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用和術(shù)后炎性因子水平、并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TEP組患者術(shù)后24 h時VAS評分低于TAPP組,疼痛持續(xù)時間短于TAPP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明兩種術(shù)式均有確切的療效及較好的安全性。其中TEP在腹膜前間隙進(jìn)行銳性分離,亦無需固定補(bǔ)片,故患者術(shù)后疼痛較輕,且持續(xù)時間較短。但腹膜前間隙內(nèi)的操作空間相對狹窄,對巨大完全型疝或腹膜前間隙內(nèi)脂肪肥厚的患者進(jìn)行修補(bǔ)時,難以準(zhǔn)確辨別解剖層次,增加了腹膜前間隙的分離難度,因此要求術(shù)者具有豐富的局部解剖學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。TAPP經(jīng)腹腔至腹膜前間隙,解剖標(biāo)志識別性高,術(shù)中操作空間開闊,技術(shù)較易掌握[11]。有研究表明,TAPP對患者術(shù)中呼吸功能的影響不大,麻醉風(fēng)險(xiǎn)更低[12],因此更適用于雙側(cè)疝、匿性疝、嵌頓性疝、復(fù)合疝,以及老年腹股溝疝(≥70歲)等患者。但TAPP通過腹腔操作,有形成腹腔粘連的風(fēng)險(xiǎn),尤其是對于有粘連性腸梗阻史的患者,需謹(jǐn)慎選擇TAPP。

手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),TNF-α是構(gòu)成急性期反應(yīng)的細(xì)胞因子之一,與全身炎癥反應(yīng)有關(guān),主要功能是調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞。機(jī)體受到創(chuàng)傷時,被激活的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量TNF-α,而引起免疫功能紊亂,誘導(dǎo)單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-6,促進(jìn)炎癥急性期反應(yīng),是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子[13]。IL-6、CRP是臨床檢測機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo),其水平變化與組織損傷程度密切相關(guān)[14]。本研究中,術(shù)前2組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后2組患者的TNF-α、IL-6及CRP水平均較術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但組間差異不顯著。表明兩種術(shù)式導(dǎo)致的機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度相仿。

綜上所述,TAPP和TEP均有確切的近期效果及可靠的安全性,其中TEP治療能減輕患者的術(shù)后疼痛程度,縮短持續(xù)時間。TAPP則有利于發(fā)現(xiàn)和同期處理隱匿性疝、雙側(cè)疝等。臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和術(shù)者的腔鏡技術(shù)水平等綜合考慮,合理選擇術(shù)式。