李珍 趙貝貝 底瑞青

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1)心血管外科;2)護(hù)理部 鄭州 450000

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是一類(lèi)病情兇險(xiǎn)且死亡率高的疾病,對(duì)Stanford A型AD,推薦緊急手術(shù)重建主動(dòng)脈根部、弓部和部分胸主動(dòng)脈,挽救患者生命。因手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng),受深低溫停循環(huán)輔助和輸血量大等因素的影響,可導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥等并發(fā)癥,延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU留住時(shí)間[1-3]。對(duì)嚴(yán)重低氧血癥的患者實(shí)施俯臥位通氣能有效改善肺泡通氣/灌注比、肺通氣血流分布等,且無(wú)明顯副作用,是一種簡(jiǎn)單有效的輔助方法[4-6]。本研究自2022-03開(kāi)始對(duì)手術(shù)治療且術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的Stanford A型AD患者實(shí)施俯臥位通氣,現(xiàn)總結(jié)其臨床應(yīng)用效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-03—2023-02我院行手術(shù)的50例AD術(shù)后發(fā)生低血氧患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AD和Stanford A型的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)首次手術(shù),術(shù)后經(jīng)過(guò)1～2次肺復(fù)張后仍符合低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)[PaO2<60 mmHg、SaO2<90%、動(dòng)脈血氧合指數(shù)(OI)≤100]者。(3)認(rèn)知正常、臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在其他術(shù)后有俯臥體位限制者。(2)嚴(yán)重顱腦疾病、腹部創(chuàng)傷者。(3)合并嚴(yán)重心、腎、肝功能不全,以及有肺部疾病史者。以2022-03開(kāi)展俯臥位通氣護(hù)理干預(yù)為時(shí)間分界,將2021-03—2022-02采用仰臥位的患者作為仰臥位組,將2022-03—2023-02采用俯臥位的患者作為俯臥位組,各25例。2組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法2組均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施并順利完成升主動(dòng)脈人工血管替換術(shù)+全主動(dòng)脈弓替換術(shù)、降主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)。術(shù)后均予以間斷氣道正壓通氣+輔助通氣。仰臥位組:通氣前2 h停止?fàn)I養(yǎng)支持,吸凈口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物,遵醫(yī)囑應(yīng)用肌松及鎮(zhèn)靜藥物。協(xié)助患者取頭高足低仰臥位。于術(shù)后4 h實(shí)施通氣,保持導(dǎo)管的穩(wěn)固、通暢,避免皮膚產(chǎn)生壓力性損傷。全程監(jiān)測(cè)HR、BP,必要時(shí)及時(shí)停止通氣治療。俯臥位組由護(hù)士(5名)、主治醫(yī)師(1名)組成治療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者實(shí)施俯臥通氣:(1)通氣前準(zhǔn)備。①病情評(píng)估及處理:責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生評(píng)估患者的原發(fā)病、意識(shí)等,行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。糾正酸堿平衡失調(diào)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。清理口鼻腔分泌物,膨肺吸痰。觀察患者的面色、口唇、痰液性質(zhì)等。給予深度鎮(zhèn)靜。②物品準(zhǔn)備:大小適宜翻身單2個(gè)、毛巾2～3個(gè)、U型硅膠軟枕1個(gè)、軟枕4～5個(gè)、電極片5個(gè)、泡沫敷料若干。③管道準(zhǔn)備:操作前1～2 h停止鼻飼,并回抽殘余胃內(nèi)容物,避免反流、誤吸。以寸帶固定氣管插管,檢查各導(dǎo)管的通暢、牢固情況。分離不重要管路,提前傾倒或夾閉引流管。解開(kāi)約束帶,將電極片置于肩臂處,并預(yù)留便于翻轉(zhuǎn)的連接導(dǎo)線長(zhǎng)度。將胸腹部引流管使用毛巾包裹并妥善放置。決定翻身方向后,整理各管路置于床對(duì)側(cè),且預(yù)留適宜翻轉(zhuǎn)長(zhǎng)度。④翻身準(zhǔn)備:患者身下鋪1張翻身單,根據(jù)受壓部位的形狀修剪泡沫敷料,墊于下頜、心包引流管下方、雙膝等處;將枕頭放置在患者胸前、腹部、膝關(guān)節(jié)前、踝關(guān)節(jié)上方。使用另一個(gè)翻身單將枕頭覆蓋,分別從兩側(cè)將翻身單進(jìn)行內(nèi)卷,確保枕頭居于中央位置,且保證翻身單將其緊密包裹。(2)站位。1名護(hù)士立于床頭,負(fù)責(zé)氣管插管及胃管。2名護(hù)士立于肩膀兩側(cè),左側(cè)負(fù)責(zé)胸腹部引流管,右側(cè)負(fù)責(zé)靜脈置管。2名護(hù)士位于臀部?jī)蓚?cè),左側(cè)負(fù)責(zé)導(dǎo)尿管,且與右側(cè)護(hù)士共同協(xié)助完成導(dǎo)管安置。醫(yī)師立于床尾,統(tǒng)一指揮進(jìn)行翻轉(zhuǎn),監(jiān)測(cè)患者生命體征,確保各管道妥善放置,避免脫管。(3)翻轉(zhuǎn)。醫(yī)師立于床尾,負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督,4名護(hù)士手抓翻身單兩側(cè),1名護(hù)士托起頭部,5人同時(shí)抬起移向一側(cè)。翻轉(zhuǎn)患者置于90°立位,再次翻轉(zhuǎn)呈俯臥位,調(diào)整身體位置居中,保證枕頭置于身體各部位正下方。注意觀察管道、線路有無(wú)脫落,以及HR、BP變化。(4)終止標(biāo)準(zhǔn)。12 h后再次翻轉(zhuǎn)至仰臥位。其間若發(fā)生心搏驟停、氣道移位或脫落、HR<40次/min、人機(jī)對(duì)抗等情況時(shí),需立即終止通氣。

1.3 觀察指標(biāo)(1)于治療前及治療后12 h,以全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧合指標(biāo):PaO2、SpO2、氧合指數(shù)(OI);以多功能心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):HR、MAP。(2)術(shù)后指標(biāo):機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的氧合指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)治療前2組患者的PaO2、SpO2、OI水平和HR、MAP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后12 h,2組患者的PaO2、SpO2、OI水平均較治療前升高,且俯臥位組高于仰臥位組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后12 h,2組患者的HR較治療前降低,MAP較治療前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后的氧合指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后指標(biāo)俯臥位組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間均短于仰臥位組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組ICU入住及機(jī)械通氣時(shí)間比較

3 討論

由于累及的范圍不同,AD分為Stanford A型和B型,其中A型累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層,占AD發(fā)生率的2/3[8-9]。AD患者術(shù)后常規(guī)采用仰臥位機(jī)械通氣,以改善低氧血癥。該體位雖操作方便、患者較舒適,但其背側(cè)壓力較大,不同區(qū)域通氣不均勻,影響肺部通氣效果[10]。與仰臥位比較,俯臥位機(jī)械通氣更利于改善患者的氧合狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,俯臥位組患者術(shù)后的PaO2、SpO2、OI水平高于仰臥位組,機(jī)械通氣時(shí)間、留住ICU時(shí)間短于仰臥位組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明俯臥位通氣更利于提高患者的氧合水平,有效緩解低氧血癥狀。其原因在于:(1)低氧血癥主要因局部通氣不均,造成低通氣高灌注現(xiàn)象[11]。通過(guò)俯臥位通氣能緩解因縱隔、心臟對(duì)肺的壓迫、降低腹內(nèi)壓、增強(qiáng)局部膈肌動(dòng)力,加大功能殘氣量、改善通氣血流比和氧合水平。(2)俯臥位通氣可促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張,加大開(kāi)放狀態(tài)肺泡量,改善局部通氣不均勻,提高肺泡通氣量/血液灌注量比值,進(jìn)而消除通氣不足癥狀。(3)血流動(dòng)力學(xué)水平可反映體內(nèi)血循環(huán)狀況,其水平是評(píng)估心臟綜合征的主要指標(biāo)[12-13]。本研究中,治療后2組患者的HR、MAP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明俯臥位通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響不大。有報(bào)道稱(chēng),俯臥位通氣因可改善氧合、降低肺血管阻力,而減輕右室后負(fù)荷,是存在循環(huán)障礙患者改善氧合的有效方法[14]。亦有研究認(rèn)為,早期俯臥位通氣不僅能有效改善低氧血癥患者的氧合狀況,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,還可降低炎癥反應(yīng),促進(jìn)患者康復(fù)[15]。但目前臨床相關(guān)研究的樣本量普遍較少,可能與擔(dān)心俯臥位通氣對(duì)循環(huán)造成影響而限制其應(yīng)用有關(guān)。因此,仍需注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和生命體征,盡量避免發(fā)生波動(dòng)[5]。

綜上所述,俯臥位輔助通氣可改善AD患者術(shù)后低氧血癥,提升氧合水平,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,且不影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究納入樣本量不多,隨訪時(shí)間不長(zhǎng),且未能排除個(gè)體差異對(duì)結(jié)果的影響,亦未統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)的差異,其結(jié)論有待今后開(kāi)展更大樣本量的高質(zhì)量研究加以證實(shí),使患者最大獲益。