許權(quán)威

河南信陽市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科 信陽 464000

脛骨干骨折(tibial shaft fracture,TSF)是臨床中較為常見的一種長管狀骨骨折類型,常由高能量、高暴力損傷所致,可引起骨折處疼痛、腫脹和下肢活動受限,對患者的正常日常工作和生活造成較大危害[1-2]。臨床治療TSF應(yīng)及時通過手術(shù)以獲得良好復(fù)位和促進下肢功能恢復(fù)。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation,ORIF)于直視下完成手術(shù),能為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。但對患者機體損傷較大,不利于術(shù)后順利恢復(fù)[3-4]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)為新一代的微創(chuàng)術(shù)式,具有切口短、創(chuàng)傷小、便于操作、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點[5-6]。本研究回顧性分析行鋼板內(nèi)固定術(shù)TSF患者的臨床和隨訪資料,比較分析MIPPO與ORIF的近期效果,為臨床選擇術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020-01—2022-12我院創(chuàng)傷外科行鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的TSF患者的臨床資料。納入標準:(1)經(jīng)影像學(xué)檢查明確為單側(cè)TSF患者。(2)新鮮骨折。(3)均由本科同一組醫(yī)生完成手術(shù)。排除標準:(1)肝、腎、心、肺等主要器官功能障礙、凝血功能異常者。(2)嚴重復(fù)合傷者。(3)病理性骨折患者。共納入84例患者,其中42例實施MIPPO(MIPPO組),42例行ORIF(ORIF組)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。本研究已經(jīng)院倫理委員會審批,患者及其家屬均知情同意。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法全麻或腰-硬聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。ORIF組:以骨折為中心取脛骨前外側(cè)長約10 cm切口,逐層切開顯露骨折端。清理骨折端的血腫,剝離脛骨上骨膜,復(fù)位骨折,克氏針臨時固定。選擇適宜的鎖定加壓鋼板塑形后置入,依次于鋼板遠、近端擰入螺釘。沖洗術(shù)區(qū),縫合切口,加壓包扎。MIPPO組:C型臂X線機透視下手法牽引復(fù)位骨折,克氏針臨時固定。以骨折為中心,在擬放置鋼板上下端的皮膚上分別做一2～3 cm切口,逐層切開后使用骨膜剝離器在兩切口間分離皮下隧道。將鋼板由近端切口經(jīng)過隧道置入脛骨前內(nèi)側(cè)面。C型臂X線機透視下復(fù)位及鋼板位置滿意后,以放在皮膚上相同位置的同一型號鎖定鋼板為依據(jù),標記出鎖定孔位置。酌情于鋼板遠、近端各做3～4個小鎖定孔,依次擰入螺釘。沖洗創(chuàng)面,逐層縫合切口,加壓包扎。術(shù)后2組患者均予以抬高患肢、抗感染和消腫。術(shù)后適時開展康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(1)圍術(shù)期指標:手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量及住院時間。(2)手術(shù)應(yīng)激指標:術(shù)前及術(shù)后第1天,采集3 mL靜脈血,分離血清后以酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)、去甲腎上腺素(NE)水平。(3)膝關(guān)節(jié)功能:術(shù)前及術(shù)后3個月,采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評價膝關(guān)節(jié)功能,包括日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等。共24項,總分240分。分值越高,則說明膝關(guān)節(jié)功能越差。(4)術(shù)后并發(fā)癥:感染、骨折延遲愈合、內(nèi)固定松動。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標MIPPO組患者的手術(shù)時間、切口長度、住院時間均短于ORIF組,術(shù)中出血量少于ORIF組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標比較

2.2 手術(shù)應(yīng)激指標術(shù)前2組患者的Cor、PGE2、NE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第1天2組患者的Cor、PGE2、NE水平均較術(shù)前升高,但MIPPO組患者的Cor、PGE2、NE水平低于ORIF組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標比較

2.3 膝關(guān)節(jié)功能術(shù)前2組患者的WOMAC各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個月時,2組患者的WOMAC各項評分均較術(shù)前顯著改善,其中MIPPO組患者的改善效果優(yōu)于ORIF組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥MIPPO組患者發(fā)生感染1例,內(nèi)固定松動1例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)。ORIF組患者發(fā)生感染3例,骨折延遲愈合2例,內(nèi)固定松動3例,并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(8/42)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.087,P=0.043)。

3 討論

脛骨干位置表淺,軟組織覆蓋少,解剖結(jié)構(gòu)特殊,遭受車禍、重物擊打等直接暴力損傷時,易發(fā)生骨折[7-8]。脛骨和股骨一樣,在承擔(dān)人體質(zhì)量、參與下肢運動、維持直立姿勢等方面具有重要作用,一旦脛骨干發(fā)生骨折,則可引起下肢活動障礙,并累及膝關(guān)節(jié),引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬及功能受限;加之骨折后疼痛劇烈,故可嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[9-10]。此外,脛骨干主要通過一支滋養(yǎng)動脈及骨膜來維持正常血供,骨折后會中斷滋養(yǎng)動脈,僅依靠骨膜維持血供,故骨折后愈合更為困難。因此,需在最大程度挽救肢體的前提下,保證局部軟組織愈合,盡可能縮短骨折愈合時間,促進下肢功能恢復(fù)。

ORIF于直視下完成骨折復(fù)位和鋼板固定,具有操作簡單,有利于骨折解剖復(fù)位、堅強固定,以及骨折愈合和功能恢復(fù),是目前治療 TSF的常用術(shù)式[11-13]。但長期隨訪發(fā)現(xiàn),ORIF手術(shù)切口長,術(shù)中需大范圍剝離骨折斷端的軟組織及骨膜,不僅創(chuàng)傷較大,而且對骨折端及其周圍組織血供的影響大,故易出現(xiàn)骨折延遲愈合,不利于肢體功能恢復(fù)。本研究通過病例分析,比較了ORIF和MIPPO治療TSF的效果。結(jié)果顯示,MIPPO組的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后住院時間和Cor、PGE2、NE水平,WOMAC評分,并發(fā)癥發(fā)生率等指標,均顯著優(yōu)于ORIF組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示MIPPO治療TSF患者,更利于優(yōu)化圍術(shù)期指標,減輕機體應(yīng)激反應(yīng),促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且可降低并發(fā)癥風(fēng)險。分析原因為:(1)MIPPO屬于微創(chuàng)術(shù)式,在C型臂X線機透視下完成骨折的閉合復(fù)位,可減輕對骨折周圍軟組織的損傷;骨折復(fù)位后僅需于骨折的遠近端做兩個小切口即可開展后續(xù)的手術(shù)操作,有助于減少術(shù)中出血量和植骨需要,減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)和降低術(shù)后感染風(fēng)險[14-15]。(2)MIPPO術(shù)中無需廣泛剝離骨折端骨膜及其周圍軟組織,最大程度減輕對骨折端及其周圍組織血供的影響,為促進骨折愈合,降低骨折延遲愈合風(fēng)險,創(chuàng)造了更為適宜的生物學(xué)環(huán)境。