薛向東 余沁楠 侯國棟 唐釗

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 新鄉(xiāng) 453100

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見的一種疾病,隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快,其發(fā)病有增多的趨勢[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),約43%的60～69歲男性人群患有BPH,其中>80歲的患病率可達(dá)90%[2-3]。高危BPH主要是指年齡≥70歲,或合并1種及以上內(nèi)科系統(tǒng)疾病的BPH患者,若不及時(shí)治療,易引發(fā)上尿路積水?dāng)U張,甚至損害腎功能[4]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)和經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation of the prostate,TUEP)是臨床治療BPH的兩種主要術(shù)式[5]。我們開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,以初步探討TUEP與TURP的安全性和近期效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或其家屬均簽署知情同意書。納入2021-03—2022-11于我院泌尿外科行手術(shù)治療的高危BPH患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)年齡>70歲,或合并1種及以上內(nèi)科系統(tǒng)疾病(呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、凝血功能異常、不穩(wěn)定膀胱、后尿道狹窄、嚴(yán)重尿路感染、自身免疫性疾病等患者。(2)有相關(guān)手術(shù)治療史者。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)未按擬訂方案完成相關(guān)檢查者。(2)未按要求進(jìn)行效果評價(jià)者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為TUEP組和TURP組。

1.2 方法全麻,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。F24、F27尿道探子依次擴(kuò)張尿道。經(jīng)尿道將電切鏡置于膀胱內(nèi)。TUEP組:于精阜遠(yuǎn)端,由6點(diǎn)位置向下切割,直至外科包膜。嚴(yán)密止血后沿外科包膜使用電切鏡鞘首端將中葉掀起進(jìn)行鈍性剝離,直至膀胱頸。切除兩側(cè)葉、精阜間的中葉。將增生的側(cè)葉鈍性剝離至膀胱頸后切碎。修整精阜和尖部遠(yuǎn)端的殘留黏膜,沖洗、吸出組織碎塊,創(chuàng)面止血。留置22F三腔導(dǎo)尿管,氣囊內(nèi)注入30～50 mL生理鹽水后固定。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[7]。TURP組:以精阜水平位置作切割標(biāo)志,電切鏡調(diào)整至12點(diǎn)方向,切除頸部增生組織。水平位自11點(diǎn)至7點(diǎn)方向逆時(shí)針切除右側(cè)葉,自1點(diǎn)至5點(diǎn)方向順時(shí)針方向切除左側(cè)葉,最后切除精阜周圍增生組織。修整粗糙面,常規(guī)沖洗膀胱。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)。(2)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí),應(yīng)用彩色多普勒超聲測定最大尿流率(Qmax),應(yīng)用尿動(dòng)力檢測儀測定殘余尿量(RUV);采用生活質(zhì)量量表(QOL)評分[9]評估日常生活能力(分值0～6分,分值越高,表示生活質(zhì)量越差);以酶聯(lián)免疫法測定血清表皮生長因子(VEGF)水平、以放射免疫法測定血清胰島素生長因子-1(IGF-1)水平。(3)統(tǒng)計(jì)術(shù)后暫時(shí)性尿失禁、尿道狹窄、繼發(fā)性出血、膀胱刺激征等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者86例,每組43例,2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術(shù)指標(biāo)TUEP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間,以及尿管留置時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于TURP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.3Qmax、RUV、QOL評分及血清VEGF、IGF-1水平術(shù)前2組患者的Qmax、RUV、QOL評分及血清VEGF、IGF-1水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善,其中TUEP組患者的改善效果優(yōu)于TURP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的Qmax、RUV、QOL及血清VEGF、IGF-1水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率TUEP組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

高危BPH患者年齡較大,多并存嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病,加之機(jī)體各項(xiàng)儲(chǔ)備功能不足,以及缺乏環(huán)境適應(yīng)能力、耐受能力及應(yīng)激能力,手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大[10-11]。有報(bào)道稱,TURP僅能切除增生腺體的46.2%～52.0%;術(shù)中交替使用電切和電凝溫度高,易對病灶周圍組織、尿道外括約肌、血管及神經(jīng)造成損害,引發(fā)暫時(shí)性尿失禁、膀胱刺激征、出血等并發(fā)癥[12]。

近年以來,TUEP越來越多地用于高危BPH患者的治療。本研究開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究,初步探討了TUEP與TURP的安全性和近期效果。結(jié)果顯示:TUEP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間等手術(shù)指標(biāo),以及術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的Qmax、RUV、QOL評分和血清VEGF、IGF-1水平均優(yōu)于TURP組;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組。以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了TUEP治療高危BPH的良好安全性和近期效果。分析其主要原因?yàn)?(1)在腔內(nèi)利用電切鏡鞘實(shí)施剝離、剜除,可將外科包膜內(nèi)增生的前列腺組織解剖性去除。(2)以增生腺體、外科包膜作為界限,沿分界進(jìn)行鈍性剝離、剜除增生腺體,既可有效減少術(shù)中出血量,又利于維持術(shù)野清晰,便于術(shù)者操作,縮短手術(shù)時(shí)間。(3)依照解剖結(jié)構(gòu)觀察增生腺體、外科包膜間關(guān)系,先行腺體剝離,再行切割,解剖層次清晰,故能避免損傷尿道外括約肌,降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鈥激光切割的同時(shí)凝固血管,顯示出較好的止血性能[13]。(4)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),IGF-1、VEGF參與了BPH的發(fā)生、發(fā)展,當(dāng)前列腺組織增生時(shí),可被大量釋放入血,水平與BPH的程度呈正相關(guān)[14]。TUEP沿外科包膜剝離,可在前列腺窩處逆向切割增生腺體,根本上清除增生腺體組織靶位,并徹底剔除兩側(cè)葉,因此能進(jìn)一步改善患者的Qmax、RUV、QOL評分和降低血清VEGF、IGF-1水平。

綜上所述,應(yīng)用TUEP治療高危BPH患者,可有效優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、改善患者的Qmax、RUV、QOL評分和降低血清VEGF、IGF-1水平。但仍需開展大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。