李麗青 董子倍 張亞琴

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 1)重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)室; 2)護(hù)理部 鄭州 450007

顱腦損傷主要因墜落、交通事故、跌倒、鈍器擊打頭部等所致,其發(fā)生率僅次于四肢損傷,居全身?yè)p傷的第2位,其致死率和致殘率均居全身?yè)p傷的首位[1]。有研究表明,94%顱腦損傷患者在入院前已于急診科行氣管插管(endotracheal tube,ETT)[2],而50%左右的患者在拔管后會(huì)發(fā)生吞咽功能異常,其中71%與誤吸、滲漏或潴留相關(guān),6%～14%的誤吸有臨床意義[3-5]。

誤吸是進(jìn)食或非進(jìn)食狀態(tài)下,殘留于咽部的唾液、鼻咽部分泌物、胃內(nèi)容等隨呼吸進(jìn)入聲門以下氣道,是ICU吸入性肺炎的常見原因,發(fā)生率為10%～43%,亦是ICU常見的死亡原因之一[6]。國(guó)外文獻(xiàn)資料顯示,行ETT患者拔管后隱性誤吸的發(fā)生率為20%～72%;與采用≤7.0 mm型號(hào)氣管導(dǎo)管比較,采用≥7.5 mm型號(hào)氣管導(dǎo)管患者在拔管后10周時(shí)的喉?yè)p傷率更高,呼吸和發(fā)聲功能更差,但其未評(píng)估氣管導(dǎo)管型號(hào)對(duì)誤吸或吞咽困難發(fā)生率的影響[7-9]。Karmali等[10]研究證實(shí),在急性呼吸衰竭患者中,型號(hào)較小的氣管導(dǎo)管可減少拔管后誤吸風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用單中心前瞻性隊(duì)列研究,以比較應(yīng)用不同型號(hào)氣管導(dǎo)管行ETT對(duì)顱腦損傷患者拔管后誤吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已經(jīng)鄭州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào):ZXYY202116)。納入2020-05—2021-06入住ICU的顱腦損傷患者[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ETT持續(xù)時(shí)間≥48 h,病情允許且遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管。(2)拔管后神志清楚,能理解并完成研究者的指令。(3)阿森斯損傷量表(AIS)評(píng)分<3分。(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)ETT前已存在口咽部、頭頸癌部或食管腫瘤、神經(jīng)肌肉疾病、帕金森病等影響吞咽功能的疾病。(2)行氣管切開,或胃腸道手術(shù)須禁飲食者。(3)拔管>72 h,或拔管4 h后生命體征不穩(wěn)定者。(4)有精神疾病或意識(shí)不清不能合作者。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)未按研究方案進(jìn)行誤吸評(píng)估者。(2)臨床資料未集全者、非預(yù)期出院的患者。插管24 h內(nèi)按照ETT應(yīng)用的氣管導(dǎo)管型號(hào)分為A組(≤7.0 mm)、B組(7.5 mm)和C組(≥8.0 mm)。型號(hào)由插管醫(yī)生酌情獨(dú)立選擇。

1.2 研究方法研究開始前預(yù)選15例符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),計(jì)算得出最小樣本量150例。從醫(yī)療病例H+系統(tǒng)中提取患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI一般人口學(xué)資料;入院診斷、合并癥(糖尿病、高血壓、腎衰竭、膿毒血癥、譫妄等)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評(píng)分法(glasgow coma scale,GCS)評(píng)分等疾病相關(guān)資料;氣管導(dǎo)管型號(hào)、是否插管困難、留置氣管導(dǎo)管時(shí)間等插管相關(guān)資料。拔管后6 h內(nèi),所有患者均由專業(yè)醫(yī)師行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查,并檢測(cè)提取痰液或氣道分泌物中的胃蛋白酶A濃度、α淀粉酶水平。

1.3 觀察指標(biāo)及微誤吸判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)誤吸評(píng)估時(shí)機(jī):文獻(xiàn)中較多集中于拔管4～24 h[10-13],本研究誤吸評(píng)估時(shí)間為拔管后6 h。(2)纖支鏡檢查:鏡下可見少許分泌物。(3)生物標(biāo)記物檢測(cè)[14-15]:痰液或氣道分泌物中的胃蛋白酶A濃度為25 ～200 ng/mL。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料研究周期內(nèi)共納入符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者159例。研究過程中退出資料未集全者4例,非預(yù)期出院5例。實(shí)際納入患者150例,每組50例。3組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

2.2 拔管后6h生物標(biāo)記物結(jié)果拔管后6 h時(shí),全部患者的胃蛋白酶A均≤200 ng/mL,α淀粉酶≤3314 UI/L。3組患者的α淀粉酶水平及胃蛋白酶A濃度為A組

表2 3組患者拔管后6 h生物標(biāo)記物結(jié)果比較[M(Q1,Q3)]

2.3 拔管后6h患者微誤吸陽(yáng)性率3組患者纖支鏡和生物標(biāo)記物陽(yáng)性率均為A組

表3 3組患者拔管后6 h檢出陽(yáng)性率比較[n(%)]

3 討論

相關(guān)研究表明,患者高齡(>70歲)、意識(shí)障礙、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式及途徑、食物狀態(tài)、床頭抬高<30°、使用鎮(zhèn)靜肌松藥等均是ETT患者拔管后誤吸的危險(xiǎn)因素[10]。近年來研究發(fā)現(xiàn),型號(hào)較大的氣管導(dǎo)管與拔管后誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示,對(duì)顱腦損傷患者應(yīng)用較大型號(hào)氣管導(dǎo)管行ETT與拔管后發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。分析原因?yàn)?(1)人體吞咽過程分為口腔期、咽期和食管期,誤吸最常發(fā)生于咽期[17]。ETT的前端最理想的位置應(yīng)在氣管隆嵴上4 cm處[18]。但ETT前端的位置并不恒定,當(dāng)頸部彎曲和伸脖時(shí),氣管導(dǎo)管頭移動(dòng),其上的氣囊可能會(huì)損傷聲帶或咽部。另外,在解剖層面,氣管導(dǎo)管可對(duì)患者的口、舌、牙齒、咽喉等造成物理?yè)p傷,長(zhǎng)期保留氣管導(dǎo)管必然會(huì)壓迫咽喉部肌肉和組織而引發(fā)相關(guān)壓力性損傷;而氣囊亦可壓迫喉返或喉上神經(jīng)。各種因素疊加,最終導(dǎo)致吞咽障礙甚至誤吸。(2)較大型號(hào)的氣管導(dǎo)管易引起拔管后咽喉部水腫,使吞咽的生物力學(xué)或解剖學(xué)發(fā)生改變而引起誤吸[19]。韓云宏[20]等研究發(fā)現(xiàn),ETT會(huì)導(dǎo)致喉?yè)p傷和喉咽協(xié)調(diào)性受損,隨著ETT時(shí)間延長(zhǎng),患者氣道保護(hù)功能受損的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,每延長(zhǎng)12 h,出現(xiàn)吞咽困難的危險(xiǎn)會(huì)增加1倍,但其未明確氣管導(dǎo)管型號(hào)與誤吸間是否存在相關(guān)性。(3)ETT應(yīng)用較大的氣管導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致聲門后和聲門下亞臨床感覺不足,引起食管疼痛不適,亦可造成吞咽能力減弱[21]。但也有研究認(rèn)為,氣管導(dǎo)管型號(hào)對(duì)誤吸無(wú)顯著影響[22]。本研究考慮到重癥監(jiān)護(hù)患者的誤吸與再次插管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增加風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),所以選擇了更小型號(hào)的氣管導(dǎo)管實(shí)施ETT,從而降低了誤吸的程度和發(fā)生率。

綜上所述,對(duì)顱腦損傷患者應(yīng)用較大型號(hào)氣管導(dǎo)管行ETT與拔管后發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)相關(guān);使用較小型號(hào)的氣管導(dǎo)管可降低拔管后誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但仍需樣本量更大的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究予以進(jìn)一步證明。