楊映丹,胡孝芬,謝欣欣

精神分裂癥是一種具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率特點(diǎn)的慢性遷延性疾病,患者終生患病率約為5.58‰,間歇病情加重超過50%[1-2]。由于疾病固有特性,相當(dāng)一部分的精神分裂癥患者無法獲得臨床痊愈,長期住院現(xiàn)象普遍存在,更有甚者住院時間超過10年。然而,長期住院不僅占用大量社會醫(yī)療資源,而且可能限制精神分裂癥患者的社會功能、降低生活質(zhì)量,甚至增加他們罹患多個系統(tǒng)疾病的風(fēng)險[3-4]。因此,研究納入我院318例精神分裂癥患者的臨床資料,旨在了解和分析精神分裂癥患者長期住院的影響因素,為制定防治康復(fù)策略提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2015年1月至2022年1月收治的318例精神分裂癥患者臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):符合《國際疾病分類第11版》(ICD-11)[5]中“精神分裂癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn);于我院長期就診、隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):因各種原因被強(qiáng)制住院治療者;身份信息不全者;重要器官合并器質(zhì)性損傷者;伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)變性者;長期臥床不能正?；顒诱?。318例精神分裂癥患者以是否長期住院(平均每年住院時間>10個月)為分組依據(jù),將126例長期住院患者設(shè)為長期住院組,其余192例設(shè)為對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 檢索醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集患者的人口學(xué)及一般資料,包括性別、年齡、病程、精神分裂癥家族史、職業(yè)、婚姻、文化程度、診斷分型、照料者、醫(yī)保類型以及是否有精神殘疾證等。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)?；颊唛L期住院的影響因素采用Logistic回歸方程分析篩選,風(fēng)險因素列線圖采用R軟件包和rms程序包制作,采用caret程序包Bootstrap法對風(fēng)險因素列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,評估模型的預(yù)測能力。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂患者長期住院的單因素分析 本研究共納入318例患者,其中長期住院126例,精神分裂患者長期住院的發(fā)生率為39.62%。對一般人口學(xué)和臨床資料進(jìn)行分析,兩組患者在性別、年齡、病程、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、文化程度、照料者、醫(yī)保類型以及是否有精神殘疾證占比等變量間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1,見表2。

表1 精神分裂患者長期住院的一般人口學(xué)資料單因素分析(例數(shù),%)

表2 精神分裂患者長期住院的臨床資料單因素分析(例數(shù),%)

2.2 精神分裂患者長期住院的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量(賦值:性別:男=1,女=2;年齡:18～39歲=1,40～64歲=2,≥65歲=3;病程:<5年=1,≥5年=2;職業(yè):公職人員=1,企業(yè)職工=2,學(xué)生=3,無業(yè)=4;婚姻:已婚=1,未婚=2,喪偶或離異=3;文化程度:研究生及以上=1,專/本科=2,中學(xué)/技術(shù)學(xué)校=3,小學(xué)=4;照料者:父母=1,配偶=2,子女=3,親屬或保姆=4;醫(yī)保類型:省、市醫(yī)保=1,新農(nóng)合=2,全自費(fèi)=3;精神殘疾證:無=1,有=2),以是否長期住院作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。由結(jié)果可知,年齡(≥65歲)、病程(<5年)、公職人員、已婚、大專及以上學(xué)歷、照料者是父母/配偶/子女、省/市醫(yī)保付費(fèi)以及有精神殘疾證是精神分裂患者長期住院的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 精神分裂患者長期住院的多因素Logistic回歸分析

2.3 精神分裂患者長期住院的列線圖預(yù)測模型的建立及驗(yàn)證 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建精神分裂患者長期住院列線圖預(yù)測模型,根據(jù)各項(xiàng)危險指標(biāo)選擇對應(yīng)線段端點(diǎn)得到單項(xiàng)評分值,即年齡為38.2、病程為17.5、職業(yè)為93.0、婚姻狀態(tài)為22.1、文化程度為97.8、照料者為65.8、醫(yī)保類型為49.0、持有精神殘疾證為15.0。各項(xiàng)評分值求和并在總分軸找到對應(yīng)分值點(diǎn)即可得出精神分裂患者長期住院的預(yù)測發(fā)生率。進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)=0.803,該列線圖預(yù)測模型的區(qū)分能力較好,見圖1,見圖2。

圖1 精神分裂患者長期住院的列線圖預(yù)測模型

圖2 列線圖預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果中,318例精神分裂癥患者中有長期住院126例,精神分裂患者長期住院的發(fā)生率為39.62%,與無錫市精神衛(wèi)生中心住院超過1年精神分裂癥患者占比33.87%(360/1063)[6]相似,提示我國當(dāng)前精神分裂癥患者長期住院的情況仍普遍存在,如何有效降低精神分裂癥患者長期住院率是精神衛(wèi)生服務(wù)體系亟需解決的問題。

本研究通過對患者的臨床資料分型發(fā)現(xiàn),精神分裂患者長期住院受年齡、病程、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、受教育水平、照料者、醫(yī)保付費(fèi)方式以及是否有精神殘疾證等因素的影響。劉蘭英等[7]也發(fā)現(xiàn)>40歲、病程>5年是精神分裂患者長期住院的影響因素。精神分裂癥本身作為一種慢性、退縮性精神障礙,患者年齡越高,對疾病的適應(yīng)能力越低,抗精神病藥物不良反應(yīng)及伴發(fā)的軀體疾病的風(fēng)險越高。病程越長意味著患者精神衰退和社會功能障礙越嚴(yán)重,患者的診療和康復(fù)越發(fā)困難,總住院時間越長。而長期的住院治療也會使患者與社會脫節(jié),加劇社會功能退化。相關(guān)研究[8-9]指出,男性精神分裂癥患者長期住院后的認(rèn)知功能和社會功能均明顯受損。

本研究發(fā)現(xiàn),精神分裂患者中公職人員、省/市醫(yī)保、有精神殘疾證患者的長期住院比例較高,這可能與公費(fèi)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)。根據(jù)各地醫(yī)保政策,有省/市醫(yī)保、精神殘疾證患者的治療費(fèi)用可按照一定比例報(bào)銷。其次,我國目前醫(yī)保政策對重性精神疾病的診療傾向于住院治療投入,旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時也能維護(hù)社會和家庭的安全穩(wěn)定,患者住院治療時間明顯延長。而僅參保新農(nóng)合和自費(fèi)患者受經(jīng)濟(jì)條件影響,大部分部分患者在病情得到控制后會轉(zhuǎn)入門診治療或出院,以降低治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,這與劉成鋒[10]等觀點(diǎn)一致。

受教育水平較高患者中長期住院患者比例較低,與既往研究[7]結(jié)果一致,這可能與受教育水平影響患者對疾病相關(guān)知識的了解和掌握情況以及治療依從性等有關(guān)。受教育水平低的患者對規(guī)范治療的重要性認(rèn)識不足,容易導(dǎo)致病情遷延反復(fù)發(fā)作。

醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對受教育水平較低的精神分裂癥患者進(jìn)行針對性的健康教育和治療依從性教育,以提高患者對精神分裂癥的了解水平和治療依從性,從而改善預(yù)后,縮短住院時間。另外,已婚、有核心照料者(父母、配偶、子女)患者的長期住院占比較低,可能原因?yàn)榛颊卟粌H遭受疾病帶來的生理傷害,也因疾病的特殊性收到來自社會、家庭等多方面的壓力。且精神分裂癥的治療周期長、病情易反復(fù),患者難以堅(jiān)持規(guī)范化的治療。此時,伴侶、家人的支持能幫助患者保持情緒穩(wěn)定,預(yù)防病情惡化。另一方面監(jiān)護(hù)者能幫助患者出院后的規(guī)范化治療,配合醫(yī)院、社區(qū)對患者進(jìn)行院外管理,并幫助患者回歸社會[11]。

本研究基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建精神分裂癥患者長期住院的Nomogram預(yù)測模型,模型風(fēng)險總分越高提示精神分裂癥患者長期住院的風(fēng)險越高。通過Nomogram預(yù)測模型可得到患者長期住院的概率,實(shí)現(xiàn)對精神分裂癥患者長期住院風(fēng)險評估。同時通過Bootstrap法驗(yàn)證該模型預(yù)測區(qū)分度較高,醫(yī)務(wù)人員可通過該模型對精神分裂癥患者長期住院的高風(fēng)險人群進(jìn)行早期預(yù)判,及早采取預(yù)防措施以降低精神分裂癥患者長期住院率。

本研究存在的不足:①精神分裂癥患者長期住院的影響因素眾多,本研究納入的相關(guān)因素還不全面;②條件限制,本研究僅選取了本院符合標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象,樣本量較少且覆蓋面較窄,存在一定的選擇性偏倚。基于此,本研究將持續(xù)納入多中心患者進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本研究,繼續(xù)深入研究以完善模型。

綜上所述,年齡、病程、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、受教育程度、照料者、醫(yī)保付費(fèi)方式以及是否有精神殘疾證等是精神分裂癥患者長期住院的影響因素,以此建立的Nomogram預(yù)測模型具有較高的區(qū)分度,有助于醫(yī)務(wù)人員預(yù)判精神分裂癥患者長期住院的高風(fēng)險人群,及早采取預(yù)防。