唐 迪,王 方,王心剛,李 月,崔向紅,劉東杰,王麗麗

在我國(guó),腦卒中發(fā)病率高,約有85%的腦卒中幸存者,遺留有各類功能障礙[1]。其中近2/3的患者遺留上肢功能障礙,嚴(yán)重影響其日常生活及工作[1]。目前,臨床康復(fù)治療多采用作業(yè)療法、功能電刺激、生物反饋治療等,患者預(yù)后欠佳[2]?！爸袠?外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論,強(qiáng)調(diào)了中樞與外周結(jié)合治療的重要性,是卒中后康復(fù)的新理論[3]。動(dòng)作觀察療法(action observation therapy, AOT),以鏡像神經(jīng)元理論作為基礎(chǔ),是一種觀察模仿其他人動(dòng)作,從而提升自身運(yùn)動(dòng)功能的中樞干預(yù)方法[4]。上肢康復(fù)機(jī)器人作為一種外周治療手段,利用機(jī)械外骨骼與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合,可以有效改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及控制能力[5]。本研究基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論,觀察AOT結(jié)合康復(fù)機(jī)器人對(duì)卒中患者的上肢功能恢復(fù)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2022年4-12月就診于大連康復(fù)療養(yǎng)中心腦卒中上肢功能障礙患者46例。根據(jù)患者入院順序編號(hào),按照隨機(jī)數(shù)字表法分組,分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組23例。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且有CT或MRI影像學(xué)資料證實(shí)卒中存在;(2)年齡<70歲,病程<3個(gè)月;(3)患側(cè)上肢肌力≥2級(jí),或者Brunnstrom分期≥Ⅲ期;(4)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分≥23分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)依從性差,不配合治療;(2)有較為明顯的失語(yǔ)或視覺障礙;(3)存在較為嚴(yán)重認(rèn)知心理障礙;(4)患側(cè)上肢存在疼痛、嚴(yán)重麻木等異常感覺;(5)全身狀況差。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。所有患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容有所了解并簽署知情同意書。

表1 兩組腦卒中上肢功能障礙患者一般資料比較

1.2 方法 試驗(yàn)組與對(duì)照組均接受常規(guī)康復(fù)治療及上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 根據(jù)患者病情,制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,包括:良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)、橋式運(yùn)動(dòng)、體位轉(zhuǎn)換、重心轉(zhuǎn)移、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練,滾筒訓(xùn)練、磨砂板等作業(yè)治療。物理治療及作業(yè)治療各30 min,共1 h,2次/d,5 d/周,連續(xù)訓(xùn)練,共4周。

1.2.2 上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練 采用瑞士HOCAM公司生產(chǎn)的armeo? spring上肢康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行訓(xùn)練。該設(shè)備利用外骨骼裝置,給予患者上肢輔助支持,并可通過壓力傳感手柄與設(shè)備上的游戲進(jìn)行互動(dòng)。治療師可根據(jù)患者上肢功能情況及個(gè)人喜好情況,循序漸進(jìn)選擇不同訓(xùn)練模式。設(shè)備共有三種訓(xùn)練模式:(1)單關(guān)節(jié)模式,主要訓(xùn)練肩肘腕單關(guān)節(jié)一維平面的屈伸運(yùn)動(dòng),游戲包括水杯接雨、守門接球等;(2)多個(gè)關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)模式,主要訓(xùn)練上肢多關(guān)節(jié)二維平面運(yùn)動(dòng),游戲包括拋接飛盤、直升機(jī)救援等;(3)整體模式,主要訓(xùn)練上肢各關(guān)節(jié)三維平面整體運(yùn)動(dòng),游戲有汽車駕駛、超市購(gòu)物等。每次30 min,1次/d,5次/周,連續(xù)訓(xùn)練,共4周。

1.2.3 動(dòng)作觀察療法 在每次上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練前,兩組均觀看一段視頻。試驗(yàn)組患者觀看與上肢相關(guān)的日常生活動(dòng)作與活動(dòng)視頻,如洗衣服、擦桌子、洗手刷牙、吃蘋果等,共20種。每觀看一個(gè)動(dòng)作之后,治療師囑患者想象用自己的患側(cè)上肢完成剛才的動(dòng)作。對(duì)照組觀看英文字母、漢字、幾何圖形等,或沒有動(dòng)物及人的視頻。每次30 min,1次/d,5次/周,連續(xù)訓(xùn)練,共4周。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療前、治療4周后,同一治療師對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估,治療師不了解患者姓名與試驗(yàn)分組,也不參與患者治療。評(píng)估包括:(1)簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分-上肢部分(simplified fugl-meyer assessment-upper extremities,FMA-UE),反映上肢運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài),量表共有33小項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)0～2分,分別表示無法完成、可部分完成、可以完全完成,總計(jì)66分;(2)運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表上肢部分(motor assessment scale-upper extremities, MAS-UE),選擇量表中的第6～8項(xiàng),分別代表上肢功能、手的運(yùn)動(dòng)及精細(xì)活動(dòng),共18分;(3)改良Barthel指數(shù)(modified barthel index,MBI),反映日常生活活動(dòng)能力,量表共有10項(xiàng)內(nèi)容,包括修飾、穿衣、如廁等,共100分。

2 結(jié) 果

治療前,兩組患者FMA-UE、MAS-UE、MBI評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療后,試驗(yàn)組FMA-UE、MAS-UE、MBI均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組腦卒中上肢功能障礙患者治療前后評(píng)分比較 分)

3 討 論

腦卒中患者常遺有上肢功能障礙,嚴(yán)重影響日常生活及工作,給家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[7]。上肢功能障礙的康復(fù)一直是康復(fù)治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)[7]。研究表明,卒中后上肢功能恢復(fù)在發(fā)病早期恢復(fù)較好,隨時(shí)間的推移,功能恢復(fù)越來越慢[8]。目前,臨床多為治療師一對(duì)一進(jìn)行治療,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,患者接受重復(fù)治療,易產(chǎn)生枯燥感[8]。因此,尋找相對(duì)簡(jiǎn)單高效的訓(xùn)練方案,顯得尤為重要。

上肢康復(fù)機(jī)器人以神經(jīng)可塑理論為基礎(chǔ),將康復(fù)醫(yī)學(xué)、機(jī)械工程學(xué)、人體力學(xué)以及多媒體技術(shù)等結(jié)合,幫助患者重新建立正確運(yùn)動(dòng)模式,促進(jìn)上肢功能恢復(fù),效率較高,且療效得到廣泛認(rèn)可[9],其原因如下:首先,機(jī)器人可以適當(dāng)減輕患者負(fù)重,患者早期(肌力2級(jí)時(shí))即可進(jìn)行練習(xí)[10];其次,機(jī)器人設(shè)計(jì)了不同的訓(xùn)練模式,從單關(guān)節(jié)的單項(xiàng)運(yùn)動(dòng)到多關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng),一直到多關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng),循序漸進(jìn)逐步恢復(fù)功能[11];同時(shí),機(jī)器人利用多媒體技術(shù),設(shè)計(jì)了切西瓜、飛盤等游戲,內(nèi)容豐富多樣,患者參與感強(qiáng),訓(xùn)練積極主動(dòng)[12]。不過,也有研究顯示,上肢康復(fù)機(jī)器人主要關(guān)注肩、肘、腕、手等具體關(guān)節(jié),治療整體性差[11]。因此,部分學(xué)者將上肢康復(fù)機(jī)器人結(jié)合作業(yè)治療[13]、常規(guī)康復(fù)治療[14],取得較好效果。

研究表明,AOT基于鏡像神經(jīng)元理論,即個(gè)體在觀察其他個(gè)體完成動(dòng)作時(shí),其運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的皮層可以被激活,該區(qū)域即為鏡像神經(jīng)元所在位置[15]。鏡像神經(jīng)元,既在個(gè)體完成特定動(dòng)作時(shí)興奮,也在觀察其他個(gè)體完成相似或相同動(dòng)作時(shí)興奮[15]。研究顯示,AOT治療時(shí),患者中央前回及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)均出現(xiàn)明顯的興奮性,該區(qū)域既是上肢運(yùn)動(dòng)功能皮層,也是鏡像神經(jīng)元分布位置[16]。因此,AOT可能激活上肢功能區(qū)鏡像神經(jīng)元,促進(jìn)了上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層的興奮性,加強(qiáng)了神經(jīng)重組。也有部分研究顯示,AOT治療可以激活感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)[17],或者促進(jìn)正確運(yùn)動(dòng)動(dòng)作圖像的形成[18]。AOT可能通過上述機(jī)制,促進(jìn)了卒中患者上肢功能的恢復(fù)。

本研究顯示,上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合AOT,較單純應(yīng)用上肢機(jī)器人,更能明顯改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。根據(jù)賈杰[3]提出的“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論,主要包括“中樞干預(yù)”和“外周干預(yù)”兩大康復(fù)手段?！爸袠懈深A(yù)”是給予上肢腦功能區(qū)以有效刺激,促進(jìn)皮質(zhì)區(qū)重建,如本試驗(yàn)中通過AOT,激活鏡像神經(jīng)元,促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)恢復(fù)[15];“外周干預(yù)”則通過上肢運(yùn)動(dòng)感覺刺激,幫助患者建立正確運(yùn)動(dòng)模式,如本試驗(yàn)中利用上肢機(jī)器人訓(xùn)練,進(jìn)行肩、肘、腕、手等訓(xùn)練,促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[19]。兩者相輔相成,相為促進(jìn):一方面機(jī)器人通過高強(qiáng)度、針對(duì)性、重復(fù)性訓(xùn)練,持續(xù)給予外周刺激,反饋于中樞神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)神經(jīng)功能重組[20];AOT激活大腦感覺運(yùn)動(dòng)區(qū),進(jìn)一步有效支配肢體,促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[14]。另一方面,機(jī)器人可以提供輔助支持,適合患者早期康復(fù)[21],AOT通過觀看視頻及想象即可完成訓(xùn)練[15],兩者均適合于卒中早期或病情較重,無自主上肢運(yùn)動(dòng)患者。兩者結(jié)合,即可早期介入治療,改善患者功能。

綜上所述,上肢康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合AOT,可以更有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力,此方案療效確切,趣味性強(qiáng),安全性高,操作簡(jiǎn)單,值得推廣應(yīng)用。但本研究尚存在一定不足:如由于受觀察時(shí)間限制,研究的樣本量偏少;患者功能評(píng)定的指標(biāo),缺乏量化(如采用肌電圖等)。今后研究將擴(kuò)大樣本量,優(yōu)化評(píng)價(jià)指標(biāo),以獲得更為精準(zhǔn)的結(jié)論。