丁秀蓉,劉金龍,黃生炫,李志宏

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma,GBM)是最常見的原發(fā)性惡性腦腫瘤,每10萬(wàn)人中有3.2人患病[1]。GBM的一線治療是手術(shù),然后是放療和烷基化化療藥物替莫唑胺治療,但患者的生存率仍然很低,2年生存率為26%～33%,5年生存率低于10%,且復(fù)發(fā)率高,多種聯(lián)合治療方案也難以治愈,復(fù)發(fā)性GBM患者的總體預(yù)后較差,無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)2～4個(gè)月[2]。對(duì)于復(fù)發(fā)性GBM目前還沒有有效的一線治療方案,有必要探索新的治療方法來(lái)改善預(yù)后。在復(fù)發(fā)的情況下,化療仍然是主要的治療選擇,基于亞硝基類藥物的治療方案,如洛莫司汀是首選,但療效也是有限的[3]。血管生成對(duì)于GBM的生長(zhǎng)至關(guān)重要,內(nèi)皮細(xì)胞增殖的存在是世界衛(wèi)生組織診斷GBM的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)[4]。GBM的腫瘤細(xì)胞能與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用,通過誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在GBM中高表達(dá)促進(jìn)血管生成,與化療相比,腫瘤對(duì)抗血管生成藥物產(chǎn)生耐藥性的可能性更小,因此抗VEGF途徑的新藥已成為新的治療靶點(diǎn),許多臨床試驗(yàn)已經(jīng)探索了貝伐單抗(一種人源性的抗循環(huán)VEGF單克隆抗體)在復(fù)發(fā)性GBM患者中的價(jià)值[5]。研究顯示,貝伐單抗聯(lián)合放化療比單獨(dú)使用貝伐單抗更有效,因此,含有血管生成抑制劑的聯(lián)合方案有望成為治療GBM的新方法。越來(lái)越多的研究將貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀用于治療復(fù)發(fā)性GBM,但在改善患者PFS和總生存期(overall survival,OS)方面有爭(zhēng)議[6]。本研究進(jìn)行Meta分析,探討貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀對(duì)復(fù)發(fā)性GBM的療效及安全性,為血管生成抑制劑在治療復(fù)發(fā)性GBM中的應(yīng)用提供更多的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計(jì)算機(jī)全面檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)(Cochrane圖書館、PubMed、Embase)、中文數(shù)據(jù)庫(kù)(中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)),文獻(xiàn)檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2023-04。中文檢索詞為:膠質(zhì)瘤母細(xì)胞瘤、惡性膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)瘤、高級(jí)別膠質(zhì)瘤、貝伐單抗、洛莫司汀等。英文檢索詞為:glioblastoma, Grade IV astrocytoma, GBM, high-grade glioma, recurrent, bevacizumab, Avastin, Lomustine, CCNU, Belustine。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 納入國(guó)內(nèi)或國(guó)外關(guān)于應(yīng)用貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的臨床隨機(jī)對(duì)照研究,限中文及英文語(yǔ)種,與是否進(jìn)行分配隱藏及盲法無(wú)關(guān)。

1.2.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床隨機(jī)對(duì)照研究;(2)患者年滿18周歲;(3)既往組織學(xué)檢測(cè)證實(shí)患者為GBM,經(jīng)影像(磁共振顯像)證實(shí)為膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā),或患者既往診斷為膠質(zhì)瘤,復(fù)發(fā)后經(jīng)病理檢測(cè)證實(shí)為GBM;(4)主要終點(diǎn)或次要終點(diǎn)包括客觀緩解率(objective response rate,ORR)、OS、PFS等,或包括不良反應(yīng)發(fā)生情況。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)質(zhì)量差、重復(fù)報(bào)道或相關(guān)信息較少;(2)對(duì)于同一單位或同一作者的重復(fù)文獻(xiàn),保留數(shù)據(jù)最全、病例數(shù)最多的文獻(xiàn);(3)復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤患者治療方案不詳;(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、會(huì)議摘要、個(gè)案報(bào)道、臨床指南等;(5)嚴(yán)重臟器(肝臟、心臟、腎臟、肺等)衰竭的患者。

1.2.3 干預(yù)措施與分組 試驗(yàn)組采用貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者,對(duì)照組采用貝伐單抗或洛莫司汀為基礎(chǔ)的方案治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) (1)主要結(jié)局指標(biāo):包括OS、PFS、ORR,其中OS、PFS均采用危險(xiǎn)比值(hazard ratio,HR)分別對(duì)不同治療方法組別的生存情況與疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較,ORR采用比值比(odds ratio,OR)比較不同治療方法組別的治療反應(yīng)情況。(2)安全性指標(biāo):包括白細(xì)胞減少、血小板減少、血栓、高血壓、感染、惡心嘔吐、蛋白尿、疲勞等不良反應(yīng),采用OR值分析不同組別的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 文獻(xiàn)篩查與方法質(zhì)量學(xué) 2名研究者分別獨(dú)立檢索,下載并閱讀檢索的相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括患者納入、治療措施、研究設(shè)計(jì)及治療療效,研究者之間相互交叉核對(duì),當(dāng)遇到分歧時(shí)請(qǐng)專家進(jìn)一步討論解決。最終納入文獻(xiàn)提取的數(shù)據(jù)包括:研究類型、發(fā)表時(shí)間、第一作者、研究時(shí)間、病例數(shù)、患者年齡、治療措施、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估通過Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行分析,共包括7項(xiàng)(盲法、隨機(jī)序列產(chǎn)生、選擇性報(bào)告、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、分配隱藏、對(duì)受試者和研究者施盲、其他偏倚),分別評(píng)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)” “低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”或“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)軟件(Review Manager 5.4,由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供)對(duì)納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,其中二分類變量(ORR、不良反應(yīng)發(fā)生情況等)通過OR作為效應(yīng)指標(biāo),時(shí)間事件數(shù)據(jù)(PFS、OS等)通過HR作為效應(yīng)指標(biāo)。采用I2檢驗(yàn)分析不同文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性,當(dāng)I2≤50%、P>0.10時(shí),表明多個(gè)同類研究之間的異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,通過固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)I2>50%、P≤0.10時(shí),表明多個(gè)同類研究之間的異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,通過隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索文獻(xiàn)結(jié)果 根據(jù)中英文檢索詞初步搜索到文獻(xiàn)622篇,剔除118篇重復(fù)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀標(biāo)題及摘要剔除128篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)、91篇綜述、29篇會(huì)議摘要、44篇個(gè)案報(bào)道及148篇其他不相關(guān)文獻(xiàn),閱讀全文后,剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)58篇,最后納入6篇文獻(xiàn)[7-12]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息 共納入文獻(xiàn)6篇,患者1053例,其中試驗(yàn)組523例,對(duì)照組530例,患者分別來(lái)自荷蘭、德國(guó)、美國(guó)、丹麥及澳大利亞。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入相關(guān)研究文獻(xiàn)的一般情況

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估 納入文獻(xiàn)中有4項(xiàng)研究[7,8,10,12]報(bào)告了隨機(jī)化過程及分配隱藏,3項(xiàng)研究[8,9,12]提及對(duì)受試者和研究者施盲,4項(xiàng)研究[8,9,11,12]對(duì)結(jié)局測(cè)量人員實(shí)施盲法進(jìn)行了報(bào)告,3項(xiàng)研究[8,10,11]報(bào)告了失訪或脫落并解釋了原因,6項(xiàng)研究[7-12]均不存在選擇性報(bào)告偏倚,5項(xiàng)研究[7-11]未見其他偏倚。偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果見圖1。

圖1 納入相關(guān)研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果A.偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖;B.偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分比圖。

2.4 無(wú)進(jìn)展生存期 5篇臨床隨機(jī)對(duì)照研究[7-10,12]報(bào)道了貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療復(fù)發(fā)性GBM患者的PFS,結(jié)果表明貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療可顯著改善復(fù)發(fā)性GBM患者的PFS(HR=0.52,95% CI:0.44～0.61,圖2)。

圖2 貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀改善復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者無(wú)進(jìn)展生存期的Meta分析結(jié)果

2.5 總生存期 4篇臨床隨機(jī)對(duì)照研究[7,8,10,12]報(bào)道了貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療復(fù)發(fā)性GBM患者的OS,結(jié)果表明,與對(duì)照組比較,貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療對(duì)復(fù)發(fā)性GBM患者的OS無(wú)明顯改善作用(HR=0.89,95%CI:0.75～1.07,圖3)。

圖3 貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀改善復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者總生存期的Meta分析結(jié)果

2.6 客觀緩解率 4篇臨床隨機(jī)對(duì)照研究[7,9-11]報(bào)道了貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療復(fù)發(fā)性GBM患者的ORR,結(jié)果表明,與對(duì)照組比較,貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療可顯著改善復(fù)發(fā)性GBM患者的ORR(OR=0.33,95%CI:0.14～0.78,圖4)。

圖4 貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀改善復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者客觀緩解率的Meta分析結(jié)果

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況 所有納入文獻(xiàn)均報(bào)道了貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療復(fù)發(fā)性GBM患者不同的不良反應(yīng)發(fā)生情況,主要包括出血、白細(xì)胞減少、血小板減少、血栓、高血壓、感染、惡心嘔吐、蛋白尿、疲勞、胃腸道穿孔等。Meta分析結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療組的出血、白細(xì)胞減少、血小板減少、血栓、高血壓、感染、惡心嘔吐、疲勞、胃腸道穿孔等不良反應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但蛋白尿發(fā)生率顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療組的3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的Meta分析

3 討 論

GBM是世界衛(wèi)生組織分類中級(jí)別較高的神經(jīng)膠質(zhì)瘤,目前對(duì)于復(fù)發(fā)性GBM的治療標(biāo)準(zhǔn)還沒有明確的定義。而GBM的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛增殖,具有腎小球血管樣結(jié)構(gòu),由基底層和周細(xì)胞支持,與其他顱內(nèi)惡性腫瘤相比,GBM具有更顯著的血管生成和新生血管依賴性。

抗血管生成治療是近十年來(lái)研究GBM治療最多的方法之一,血管生成治療GBM的主要目的是調(diào)節(jié)腫瘤血管的通透性,減少腫瘤內(nèi)新血管的生長(zhǎng)[13]。其中,VEGF-A的人單克隆抗體貝伐單抗獲得了美國(guó)食品和藥物管理局的批準(zhǔn),用于治療標(biāo)準(zhǔn)放化療后復(fù)發(fā)的GBM,其可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期,并緩解神經(jīng)癥狀,有臨床試驗(yàn)研究了貝伐單抗與替莫唑胺、替莫司汀、伊立替康、福莫司汀和厄洛替尼等藥物的聯(lián)合治療,但沒有一項(xiàng)研究顯示其對(duì)OS有顯著影響[14]。2011年4月以來(lái),貝伐單抗聯(lián)合或不聯(lián)合洛莫司汀已被用于復(fù)發(fā)的高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤,但其治療成本效益仍不確定[15]。洛莫司汀是亞硝基脲家族的烷基化劑,在人體內(nèi)該分子可從氨甲酰胺鍵處斷裂為氨甲?；糠?、氯乙胺,前者可通過氨甲?；饔闷茐拿傅鞍锥l(fā)揮抗腫瘤效應(yīng),后者通過烷化作用破壞DNA抑制核酸及其合成。作為一種脂溶性藥物,它能很好地滲透血腦屏障,這使其成為腦腫瘤化療的藥物之一。在復(fù)發(fā)性GBM的臨床試驗(yàn)中,洛莫司汀越來(lái)越被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方案,研究顯示,抗VEGF聯(lián)合洛莫司汀治療在延長(zhǎng)PFS方面優(yōu)于單獨(dú)使用洛莫司汀[16]。

本研究首次以高質(zhì)量的RCT直接評(píng)價(jià)貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀在復(fù)發(fā)性GBM患者中的作用。Meta分析表明,貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀改善了復(fù)發(fā)性GBM患者的ORR和PFS的結(jié)果,但對(duì)OS的結(jié)果沒有顯著的有益影響。本研究提供了進(jìn)一步的證據(jù),表明貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀在治療復(fù)發(fā)性GBM中是有益的,特別是在提高PFS方面。盡管有助于延長(zhǎng)PFS,但沒有顯著的OS獲益。聯(lián)合治療缺乏OS獲益可能與腫瘤細(xì)胞耐藥、進(jìn)化及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較高相關(guān),這些在一定程度上降低了患者的治療意愿,導(dǎo)致沒有更大的總體生存獲益[17]。此外,貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀對(duì)OS的影響還可能與GBM亞型(原神經(jīng)元型、間充質(zhì)型、經(jīng)典型、神經(jīng)元型)相關(guān),有研究顯示,貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀對(duì)經(jīng)典型GBM在PFS和OS中均表現(xiàn)出顯著的臨床獲益,而其他亞型則沒有表現(xiàn)出這樣的獲益,且間充質(zhì)型在聯(lián)合治療中的療效較差,FMO4和OSBPL3的表達(dá)與這種聯(lián)合治療的療效相關(guān),表明聯(lián)合治療對(duì)于非經(jīng)典型GBM的OS無(wú)顯著改善作用[18]。而洛莫司汀與其他所有亞硝基藥物一樣,在O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(O6-methylguanine DNA methyltransferase,MGMT)基因啟動(dòng)子甲基化的腫瘤患者中療效更好[19]。此外,復(fù)發(fā)性GBM與活化CD8 T細(xì)胞的富集也有關(guān),高CD8 T細(xì)胞浸潤(rùn)與較高的總生存率相關(guān),研究顯示,接受貝伐單抗和洛莫司汀聯(lián)合治療的高CD8 T細(xì)胞浸潤(rùn)的患者在OS和PFS方面有顯著的獲益,而低CD8 T細(xì)胞浸潤(rùn)的患者則沒有這樣的獲益[20]。因此,本研究沒有顯示貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀對(duì)OS的臨床獲益,可能與無(wú)法對(duì)GBM亞型進(jìn)行亞組分析有關(guān)。此外,與貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療類似,Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明貝伐單抗聯(lián)合替莫唑胺放化療在GBM患者中也有一定的臨床療效,但結(jié)果顯示,聯(lián)合治療并沒有導(dǎo)致患者OS的增加,而進(jìn)一步的研究顯示,低基質(zhì)金屬蛋白酶9 (matrix metalloproteinase,MMP9)表達(dá)患者使用聯(lián)合治療可將OS提高5.2個(gè)月,也表明循環(huán)MMP9可預(yù)測(cè)貝伐單抗的療效[21]。此外,較短的OS也可能與患者的年齡較大、男性、KPS評(píng)分低、MGMT未甲基化等因素相關(guān)[22]。但靶向新血管生成的治療仍然很重要,因?yàn)槟z質(zhì)瘤新生血管生成導(dǎo)致導(dǎo)致藥物在腦腫瘤中的分布不均勻,且血管生成會(huì)影響復(fù)發(fā)性GBM的免疫抑制腫瘤微環(huán)境,通過減少腫瘤微環(huán)境中的血管生成途徑可以增加抗腫瘤免疫反應(yīng),同時(shí)抗血管生成治療后腫瘤血管的顯著減少會(huì)導(dǎo)致缺氧[23]。

不良反應(yīng)方面,總體來(lái)說,貝伐單抗耐受性良好,嚴(yán)重的不良反應(yīng)(如胃腸道穿孔、血栓栓塞事件、腎損傷、傷口愈合過程障礙、后可逆腦病綜合征、充血性心力衰竭及不受控制的高血壓)發(fā)生率較低[24]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組的蛋白尿與三級(jí)以上不良反應(yīng)高于對(duì)照組,這可能與洛莫司汀化療具有骨髓抑制作用及貝伐單抗抗血管生成治療的雙重作用相關(guān)。貝伐單抗不僅可作用于腫瘤內(nèi)血管,且可作用于患者全身循環(huán),與常規(guī)放化療相比,貝伐單抗不可避免地會(huì)誘發(fā)更嚴(yán)重的不良反應(yīng),且發(fā)生率高,如血液學(xué)毒性、高血壓、傷口裂開、胃腸道紊亂和蛋白尿等,部分患者會(huì)發(fā)生3～5級(jí)不良反應(yīng)[25]。而洛莫司汀的骨髓抑制作用可導(dǎo)致血液毒性,尤其是血小板減少,3級(jí)以上不良反應(yīng)的發(fā)生可能需要減少劑量、停止化療、輸注血小板,由于洛莫司汀有延遲的骨髓抑制特性,在給藥后5周達(dá)到最低點(diǎn),因此需每隔6～8周口服1次[26]。盡管聯(lián)合治療方案的蛋白尿及3級(jí)以上不良事件發(fā)生率高于對(duì)照組,但對(duì)于GBM患者仍可接受。

本研究存在一定局限性,由于缺乏與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤亞型或分子病理相關(guān)的數(shù)據(jù),OS、PFS、ORR等結(jié)果無(wú)法進(jìn)一步亞組分析,可能會(huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響;納入的臨床隨機(jī)對(duì)照研究排除了單臂臨床試驗(yàn),而非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也可能為臨床提供有意義的生存結(jié)果,選擇偏差可能會(huì)影響分析結(jié)果;納入的研究數(shù)量有限,對(duì)療效及安全性的分析可能不夠準(zhǔn)確。

綜上所述,貝伐單抗聯(lián)合洛莫司汀治療對(duì)復(fù)發(fā)性GBM的OS無(wú)顯著臨床益處,但可改善PFS及ORR,表明該聯(lián)合治療仍可優(yōu)先推薦用于治療復(fù)發(fā)性GBM。同時(shí),貝伐單抗與洛莫司汀聯(lián)合治療也與蛋白尿及三級(jí)以上不良反應(yīng)率增加相關(guān),因此,在將貝伐單抗加入洛莫司汀方案之前,仍需考慮安全性。