李 佳,付紅娟,汪長(zhǎng)健

杭州市第三人民醫(yī)院,浙江杭州 310009

腸道清潔的質(zhì)量直接影響結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)確性與安全性,高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備可以提高進(jìn)鏡成功率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腸黏膜病變,降低結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究[2]顯示,服用清腸藥物結(jié)束和結(jié)腸鏡檢查開(kāi)始間隔時(shí)間短者,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量好;兩者間隔每增加1 h,右半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備質(zhì)量則下降10%。腸道準(zhǔn)備完成后2～4 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查,腸道清潔度可維持在最佳狀態(tài)[3]。因此,如何優(yōu)化二者之間的流程,確保良好的腸道清潔度,提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量,是實(shí)際工作中亟待解決的問(wèn)題。杭州市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡預(yù)約中心自2022年4月開(kāi)始,對(duì)預(yù)約行結(jié)腸鏡檢查的患者根據(jù)預(yù)約時(shí)間給予分時(shí)段腸道準(zhǔn)備的健康宣教,并取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(批件號(hào):2023KA016)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;行結(jié)腸鏡檢查的患者;患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者;不能耐受結(jié)腸鏡檢查的患者;無(wú)法配合數(shù)據(jù)采集的患者;有結(jié)直腸手術(shù)史的患者;認(rèn)知、言語(yǔ)溝通障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn):檢查過(guò)程進(jìn)行息肉摘除等治療的患者。根據(jù)既往資料,患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不充分發(fā)生率多達(dá)25%[4],若其發(fā)生率下降15%為有臨床差異,定義檢驗(yàn)效能為90%,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05,采用SPSS 23.0軟件計(jì)算,每組所需樣本量為78例,考慮到5%的脫落率,設(shè)定每組樣本量為82例,共164例。選取2022年3月進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備的82例患者為對(duì)照組,4月實(shí)施分時(shí)段腸道準(zhǔn)備的82例患者為觀察組。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組

按照常規(guī)預(yù)約分診方法,患者預(yù)約就診日期上午或下午,當(dāng)日自行前往內(nèi)鏡中心取號(hào)按序候診。實(shí)施常規(guī)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備方案:檢查前3天進(jìn)食少渣無(wú)色飲食,檢查前一天20:00后禁食。預(yù)約在上午進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者當(dāng)日3:00開(kāi)始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加3 000 mL溫水清潔腸道,3 h內(nèi)喝完,6:00前完成腸道準(zhǔn)備;預(yù)約在下午進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者當(dāng)日8:00開(kāi)始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加3 000 mL溫水清潔腸道,3 h內(nèi)喝完,11: 00前完成腸道準(zhǔn)備。

1.2.2觀察組

內(nèi)鏡中心工作時(shí)間8:00-17:00,分析以往內(nèi)鏡中心工作量數(shù)據(jù),得出每位患者平均就診時(shí)間約15 min,共3個(gè)診室,同一時(shí)間段可接診3例左右患者?；诖藬?shù)據(jù),內(nèi)鏡中心每15 min為一個(gè)時(shí)間段開(kāi)放預(yù)約就診,每個(gè)時(shí)間段開(kāi)放3個(gè)就診名額。預(yù)約成功后患者取得紙質(zhì)回執(zhí)單,顯示預(yù)約序號(hào)和就診時(shí)間。實(shí)施分時(shí)段腸道準(zhǔn)備方案:檢查前3天進(jìn)食少渣無(wú)色飲食,腸道準(zhǔn)備藥物與對(duì)照組相同,為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加3 000 mL溫水。根據(jù)回執(zhí)單上的預(yù)約時(shí)間,進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,預(yù)約在8:00-8:15的患者,于檢查前一天20:00后禁食,檢查當(dāng)日3:00開(kāi)始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加3 000 mL溫水清潔腸道,3 h內(nèi)喝完,6:00前完成腸道準(zhǔn)備。預(yù)約在8:15-8:30的患者,于檢查前一天20:15后禁食,檢查當(dāng)日3:15開(kāi)始服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加3 000 mL溫水清潔腸道,3 h內(nèi)喝完,6:15前完成腸道準(zhǔn)備。以此類推。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表(Boston Bowel Preparation Scale,BBPS)[5]

所有結(jié)腸鏡操作及BBPS評(píng)分均由同1名接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的主任醫(yī)師完成,該評(píng)分將腸道分為3段,即右半結(jié)腸(包括盲腸和升結(jié)腸)、橫結(jié)腸(包括肝曲和脾曲)、左半結(jié)腸(包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸),腸道清潔程度由差到好分別評(píng)為0、1、2、3分,腸道清潔總分為3段評(píng)分之和,總分0～9分,每段評(píng)分均≥2分表示腸道準(zhǔn)備充分,總分<6分或任一段<2分均表示腸道準(zhǔn)備不充分,完全清潔的腸道為9分[6]。

1.3.2結(jié)腸鏡進(jìn)鏡和退鏡時(shí)間

比較兩組患者的結(jié)腸鏡操作耗時(shí),結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡時(shí)間為從結(jié)腸鏡插入到達(dá)回盲部的時(shí)間,結(jié)腸鏡退鏡時(shí)間為結(jié)腸鏡從回盲瓣退回到肛門口的時(shí)間,且要求退鏡時(shí)間≥6 min[7]。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的內(nèi)鏡中心護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組BBPS評(píng)分比較

分時(shí)段腸道準(zhǔn)備應(yīng)用后,觀察組橫結(jié)腸和右半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組與對(duì)照組的左半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組的BBPS總分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組BBPS評(píng)分比較

2.2 兩組進(jìn)鏡及退鏡時(shí)間比較

觀察組進(jìn)鏡時(shí)間短于對(duì)照組,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組退鏡時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組進(jìn)鏡及退鏡時(shí)間比較 min

2.3 觀察組中延遲檢查與準(zhǔn)時(shí)檢查患者BBPS總分及進(jìn)鏡時(shí)間/退鏡時(shí)間

觀察組中有15例患者因客觀原因未能按照預(yù)約時(shí)段到達(dá),且結(jié)腸鏡檢查時(shí)間較預(yù)約時(shí)間延遲2 h及以上,比較該類患者與觀察組其他按照預(yù)約時(shí)段準(zhǔn)時(shí)到達(dá)檢查患者的BBPS評(píng)分以及結(jié)腸鏡操作耗時(shí)。準(zhǔn)時(shí)檢查患者的BBPS評(píng)分高于延遲檢查患者;準(zhǔn)時(shí)檢查患者較延遲檢查患者的進(jìn)鏡時(shí)間短;準(zhǔn)時(shí)檢查患者的退鏡時(shí)間與延遲檢查患者無(wú)差異。見(jiàn)表4。

表4 觀察組中延遲檢查與準(zhǔn)時(shí)檢查患者BBPS總分及進(jìn)鏡時(shí)間/退鏡時(shí)間

3 討論

3.1 分時(shí)段腸道準(zhǔn)備可提高腸道清潔質(zhì)量

國(guó)內(nèi)外指南建議腸道準(zhǔn)備不合格的患者為避免可能遺漏的病變風(fēng)險(xiǎn),在非禁忌前提下1年內(nèi)復(fù)查[8-9],并且腸道準(zhǔn)備不合格會(huì)造成患者醫(yī)療費(fèi)用上漲15%[10],但是各國(guó)指南缺乏檢查前評(píng)估這項(xiàng)環(huán)節(jié),所以操作中可能會(huì)因腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不合格中止檢查。相關(guān)學(xué)者的研究[1,11-12]均證實(shí)結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的時(shí)間對(duì)腸道清潔質(zhì)量影響較大。因此本研究提出,分時(shí)段腸道準(zhǔn)備是有計(jì)劃、有目標(biāo)、有利于醫(yī)患雙贏的方案。本研究結(jié)果顯示,觀察組分時(shí)段腸道準(zhǔn)備后,患者腸道清潔質(zhì)量BBPS總分及右半結(jié)腸、橫結(jié)腸BBPS評(píng)分均較對(duì)照組高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與Hu等[13]的研究結(jié)果一致。這說(shuō)明優(yōu)化腸道準(zhǔn)備時(shí)間,分時(shí)段腸道準(zhǔn)備后腸道清潔質(zhì)量更好。左半結(jié)腸BBPS評(píng)分較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這可能與完成腸道清潔一定時(shí)間后結(jié)腸會(huì)被小腸分泌的消化液再次污染有關(guān),服用清腸藥結(jié)束時(shí)間越久,右半結(jié)腸與橫結(jié)腸受影響可能性越高,左半結(jié)腸距離較遠(yuǎn),所以受影響可能性較小。

3.2 分時(shí)段腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)腸鏡操作時(shí)間的影響

腸道清潔準(zhǔn)備質(zhì)量越高,視野越清晰,便于循腔進(jìn)鏡,結(jié)果顯示觀察組進(jìn)鏡時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05),兩組退鏡時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),一方面與退鏡時(shí)間需≥6 min有關(guān),另一方面,可能有鏡下治療(如病變部位活檢)的時(shí)間。在實(shí)際工作中,部分患者因個(gè)人原因未能按時(shí)檢查,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組中準(zhǔn)時(shí)檢查患者BBPS總分高于觀察組中其他患者、進(jìn)鏡時(shí)間縮短,說(shuō)明準(zhǔn)時(shí)檢查對(duì)腸道清潔質(zhì)量有一定影響。

3.3 本研究的啟示及局限性

采用分時(shí)段腸道準(zhǔn)備可以保證腸道處于較高清潔水平,高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備有利于操作與觀察。所以應(yīng)重視服用清腸藥物結(jié)束與結(jié)腸鏡檢查開(kāi)始的等待時(shí)間對(duì)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響,合理控制每日結(jié)腸鏡檢查人數(shù)[14],按照分時(shí)段預(yù)約安排患者就診,并針對(duì)不同時(shí)段給予分時(shí)段腸道準(zhǔn)備的健康宣教,保證患者在服用清腸藥物后2～4 h內(nèi)接受結(jié)腸鏡檢查,確保腸道高質(zhì)量的清潔狀態(tài)。此外,本研究的不足之處在于單中心研究且樣本量較少;BBPS評(píng)估和結(jié)腸鏡操作均為內(nèi)鏡醫(yī)師,評(píng)估結(jié)果可能會(huì)存在偏倚;研究結(jié)果有局限性;部分腸道清潔質(zhì)量不合格患者可能受服藥依從性等多因素影響,有待于多中心大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。