付夢琦,葉國鳳

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

多原發(fā)癌是指一例患者同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上彼此無關的原發(fā)癌,可發(fā)生在同一器官或同一系統(tǒng)的不同部位,也可發(fā)生于不同器官或不同系統(tǒng),又稱為多原發(fā)惡性腫瘤、重復癌等,國內發(fā)病率為0.52%～2.45%,國外發(fā)病率為0.73%～11.7%[1]?？谇欢嘣l(fā)癌的病因復雜,主要的治療方式是手術,輔以放射治療或化學治療[2]。由于口腔頜面部解剖結構的復雜性和功能的多樣性,口腔多原發(fā)癌的治療對外貌及生活質量的影響極大,使得口腔多原發(fā)癌的治療與護理具有鮮明特色。相比于單發(fā)惡性腫瘤,口腔多原發(fā)癌預后差[3],手術創(chuàng)傷更大,機體應激反應強烈,患者術后心理負擔更重,容易導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生,威脅患者的生命安全[4]。如何早期預防、識別、治療以及護理并發(fā)癥成為口腔多原發(fā)癌臨床工作的重點及難點。2022年9月,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院收治1例口腔多原發(fā)癌患者,手術時間長、范圍大、創(chuàng)傷大,術后發(fā)生乳糜漏、腭部紗包脫落引起氣道梗阻、口內傷口活動性出血等并發(fā)癥。經過治療及護理,患者恢復良好,住院32 d后康復出院。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,59歲,因“發(fā)現(xiàn)腭部及左舌頜溝腫物增生1年”于2022年9月15日入院。入院查體:雙側面部基本對稱,主動張口度三指,張口型正常,雙側顳下頜關節(jié)活動度基本一致,未及明顯彈響及壓痛。口內檢查:正中軟腭部懸雍垂、左舌頜溝處可見一腫物,表面呈菜花狀,腫物周圍有浸潤現(xiàn)象,自發(fā)痛,正中軟腭懸雍垂處腫物大小約4 cm×3 cm,分為兩簇;左舌頜溝腫物大小約2 cm×1 cm。雙側頜下、頦下、頸部可捫及數(shù)個腫大淋巴結?；颊呷谘朗?+++),牙齦紅腫,牙齦退縮,牙根暴露。牙位34～37、47缺失,46牙齦退縮明顯。舌活動度尚可,無明顯麻木?；颊叽_診高血壓1年,未治療,入院時血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院診斷:正中腭惡性腫瘤(待查)、左舌惡性腫瘤(待查)、(34～37、47)牙列部分缺失、高血壓。患者入院后完善術前相關檢查、檢驗。9月17日全身葡萄糖代謝顯像示:腭部偏右側占位,代謝異常增高,腫瘤病變考慮;左后側牙根代謝增高灶,兩側扁桃體稍大代謝增高,炎性病變考慮,腫瘤待排;雙側頸部(Ⅱ區(qū))及左頸(Ⅲ區(qū))淋巴結代謝增高,淋巴結炎可能性大。

1.2 治療與轉歸

9月19日在全身麻醉下行左舌腫物活檢術+上腭腫物活檢術,病理報告示:軟腭和左舌均為鱗狀上皮異形增生伴癌變,高分化鱗狀細胞癌。9月26日在全身麻醉下行雙側軟腭病損切除術+左舌根病損切除術+舌擴大切除術+左根治性頸淋巴結清掃術+右舌骨上淋巴結清掃術+氣管切開術+左股前外游離皮瓣移植術。手術過程順利,時長7 h,術后因病情需要轉重癥監(jiān)護室治療。9月27日,患者病情平穩(wěn)轉回病房,氣管切開在位,呼吸平穩(wěn),套管內分泌物能咳出,張口度兩指,腭部碘仿紗條打包(以下簡稱“紗包”)壓迫,靠近咽喉部,觀察受限,左側舌部皮瓣血運好,頸部左右各置入傷口負壓引流管1根,固定妥,引流通暢,左下肢供皮區(qū)傷口敷料包扎好、無滲出,引流管1根,接負壓引流瓶,左足背動脈搏動可及。醫(yī)囑予頭部正中制動,氣管切開切口內使用面罩5 L/min吸氧。9月28日,患者左頸部傷口引流管引出30 mL乳白色液體,醫(yī)生考慮為乳糜漏,對癥處理后好轉。10月3日,患者口內腭部紗包脫落引起氣道梗阻,經過急救,取出紗包。10月6日,拔除氣管切開套管后,患者口內傷口出現(xiàn)活動性出血,予重新開放氣道、清創(chuàng)、縫合止血。10月12日,患者雙下肢深靜脈超聲示:左側小腿肌間靜脈血栓形成,予治療血栓,預防深靜脈血栓形成。10月13日,拔除氣管切開套管。10月17日,患者康復出院。

2 護理

2.1 乳糜漏的觀察與護理

乳糜漏是一種少見的術后并發(fā)癥,與淋巴結清掃術中損傷胸導管(引流全身約75%的淋巴液)和右淋巴導管主干有關,好發(fā)于頭頸部惡性腫瘤淋巴結清掃術后, 尤其好發(fā)于根治性或功能性頸部淋巴結清掃術后[5]。如不及時給予恰當?shù)奶幚?發(fā)生大量乳糜液漏出,可引起水電解質平衡紊亂、低蛋白血癥、感染甚至出血等諸多不良后果,嚴重者可導致死亡[6-7]。乳糜漏的臨床表現(xiàn)是引流液量持續(xù)增多或驟然增多,引流液顏色為乳白色。護士每小時觀察傷口引流液量和顏色,及早發(fā)現(xiàn)異常并處理。該例患者術中行左根治性頸淋巴結清掃,淋巴結清掃范圍大。9月28日,患者左頸部傷口引流管引出30 mL乳白色液體,考慮為乳糜漏。遵醫(yī)囑予鼻飼低脂流質飲食,禁止鼻飼牛奶、肉湯、營養(yǎng)液等高脂肪流質。9月29日,乳糜漏現(xiàn)象未好轉,遵醫(yī)囑予禁食+全腸外營養(yǎng),停止腸內營養(yǎng)治療。評估患者營養(yǎng)狀況,監(jiān)測患者的肝、腎功能、電解質狀況,避免營養(yǎng)不良、電解質紊亂或其他并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g后電解質狀況未失衡,總蛋白偏低,最低56.7 g/L,白蛋白偏低,最低30 g/L。營養(yǎng)科會診后,在營養(yǎng)師指導下采用復方氨基酸雙肽注射液+結構脂肪乳注射液+魚油脂肪乳注射液靜脈高營養(yǎng)治療保障營養(yǎng)。停止傷口引流管負壓吸引,密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀?；颊哳^頸部制動,護士協(xié)助患者變換體位時動作輕柔、緩慢,以免身體活動幅度過大推動乳糜液流動而加重乳糜漏。同時監(jiān)測患者生命體征變化,觀察患者有無胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀,警惕乳糜胸的發(fā)生。經對癥治療3 d后,患者左頸部傷口引流管引流液顏色轉為淡血性,頸部傷口處無紅腫、滲液,醫(yī)囑改鼻飼流質飲食,每日鼻飼量為1 500～2 000 mL,未出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良。

2.2 腭部紗包脫落與呼吸道梗阻的救治

口腔癌患者術后缺損大,術中同期進行缺損修補[8]。該例患者腫瘤范圍大,術中沿腭部腫物邊緣2 cm擴大切除并且切除懸雍垂,腭部缺損處使用紗包壓迫,達到止血、消除死腔及避免術后進食誤入鼻腔的作用。由于腭部切除范圍大,紗包固定時咽后壁方向無著力點,加上術后口腔活動、紗包吸水等原因,紗包有向咽后壁脫落引起窒息的風險。術后每班密切觀察腭部紗包的位置、紗包是否松散以及固定紗包的縫線是否在位。但該患者術后張口度只有兩指,腭部紗包大且位置靠近咽喉部,觀察受限,僅能看到部分紗包,無法看清楚紗包后半部的縫線固定情況。10月3日16:00耳鼻喉科醫(yī)生為患者更換塑料氣管切開套管為金屬氣管切開套管并試堵管,過程順利,患者呼吸平穩(wěn)。16:20患者端坐位,表情痛苦,呼吸不暢,無法說話,示意咽喉部有異物。護士立即查看口內情況,發(fā)現(xiàn)固定紗包的縫線在位,紗包消失,考慮口內紗包脫落引起呼吸道梗阻。立即搖高床頭30°,開放氣道,通過氣管切開口使用面罩10 L/min吸氧,予心電監(jiān)護,床邊備吸引器,備好搶救物品,同時報告主管醫(yī)生。密切觀察患者意識、面色、表情、呼吸、血氧飽和度、血壓及心率變化。主管醫(yī)生查看患者口腔情況,由于患者氣管異物無法配合,立即予叩背并指導咳嗽。16:22患者窒息癥狀緩解,呼吸平穩(wěn)。16:30耳鼻喉科醫(yī)生床邊喉鏡查看:患者咽喉部和食管前端無異物。17:32醫(yī)囑予胸部高分辨CT平掃檢查示:食管下段近賁門處高密度影,考慮為腭部脫落紗包。邀請消化內科會診,于22:54行胃鏡下食管異物取出術,將食管下段異物取出,患者呼吸平穩(wěn)。術后密切觀察患者呼吸、消化道及口腔出血情況,關注患者有無飲水嗆咳?；颊吆粑椒€(wěn),無出血及飲水嗆咳現(xiàn)象,未發(fā)生咽喉部、食管損傷。

2.3 口內傷口活動性出血的識別與緊急干預

口腔癌手術創(chuàng)傷大,口腔頜面部血供豐富且毗鄰呼吸道,如果出血形成血腫壓迫呼吸道或吸入血液,造成誤吸,危及生命[9]?？谇欢嘣l(fā)癌相比于單發(fā)癌,手術創(chuàng)傷更大,同時該患者患有高血壓,發(fā)生出血的概率更高。護士進行臨床操作時動作輕柔且盡量減少對患者的刺激,密切觀察傷口有無紅腫、出血或者血腫形成,及時記錄生命體征變化。10月6日8:17拔除氣管切開套管,過程順利,床邊備氣管切開包、氧氣及吸引器;17:10患者口內傷口有鮮紅色血液流出,立即查看口內情況,發(fā)現(xiàn)口內傷口有活動性出血,予搖高床頭30°,頭偏同一側,安撫患者,囑患者保持情緒平穩(wěn),避免激動,并報告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢,予5 L/min鼻導管吸氧,床邊心電監(jiān)護,監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度變化,同時嚴密觀察意識、瞳孔、出血進展情況等。迅速建立2條靜脈通路,并保持靜脈通路通暢。配合醫(yī)生探查患者口內傷口出血點,吸出口內血性分泌物。由于患者維持正常呼吸,無法配合醫(yī)生屏氣、持續(xù)張口查找出血點,立即電話聯(lián)系耳鼻喉科醫(yī)生開放氣道。17:20耳鼻喉科醫(yī)生分別用7 mm和8 mm金屬套管擴張氣道瘺口后置入7 mm一次性氣管切開套管,開放氣道后患者呼吸平穩(wěn)。醫(yī)生迅速找到口內出血點,發(fā)現(xiàn)出血點位于右側腭咽弓,立即予清創(chuàng)、縫合后止血,患者呼吸平穩(wěn)。

2.4 下肢靜脈血栓的早期識別與干預

深靜脈血栓在腫瘤患者中的發(fā)病率為4%～20%,高于非腫瘤患者,口腔癌根治手術時間長,創(chuàng)傷大,患者術后絕對臥床休息l 周左右,深靜脈血栓發(fā)生風險大[10-11]。該患者相較于單發(fā)口腔癌患者手術范圍更大,術后身體虛弱,并發(fā)癥多,臥床時間更長,深靜脈血栓風險更大。早期識別深靜脈血栓并及時處理,可避免病情惡化危及生命。在術后及病情變化時及時進行Caprini血栓風險評估,評價患者血栓風險程度并提供相應的預防措施,觀察患者下肢有無腫脹、疼痛,關注患者呼吸、血氧飽和度的改變,通過臨床癥狀及檢驗結果判斷患者有無血栓形成。10月12日,患者雙下肢深靜脈超聲示:左側小腿肌間靜脈血栓形成;D-二聚體2 520 μg/L;Caprini血栓風險評分5分,血栓風險等級為極高危。預防深靜脈血栓形成除基礎預防外,需加強物理預防及藥物預防。協(xié)助并指導患者正確穿脫梯度壓力彈力襪,每日早上穿上,入睡前脫下。遵醫(yī)囑予那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射,1次/d,用藥期間觀察藥物的療效和不良反應,密切觀察患者手術傷口有無滲血,引流液的顏色及引流量是否正常,口、鼻腔黏膜有無出血,有無血尿或黑便等。隔天監(jiān)測凝血功能,協(xié)助患者肢體主動運動和被動運動,以促進血液循環(huán)。觀察患者下肢皮膚溫度、腫脹、疼痛情況。鼓勵患者多活動,發(fā)現(xiàn)下肢疼痛時立即停止活動?；颊咦≡浩陂g無新發(fā)血栓。

3 小結

口腔多原發(fā)癌臨床上少見,病變范圍大,手術時間長,術后并發(fā)癥多。該例患者為腭部、舌體雙原發(fā)癌,術后發(fā)生乳糜漏、腭部紗包脫落引起氣道梗阻、口內傷口活動性出血及左側小腿肌間靜脈血栓形成等并發(fā)癥,病情危重,治療與護理難度大。護士充分掌握口腔多原發(fā)癌患者圍手術期的治療與護理,嚴密監(jiān)測病情變化,及早識別、冷靜且正確處理并發(fā)癥,促進患者早日康復。