丁 嵐,謝屹紅,陳海雁,王慧子

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院,浙江杭州 310014

終末期心力衰竭(refractory end-stage heart failure,RESHF)又稱為難治性心力衰竭或頑固性心力衰竭,是指經(jīng)過各種常規(guī)抗心力衰竭治療后病情仍未好轉(zhuǎn),甚至還存在進(jìn)展的心力衰竭,是各種心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果,危及生命[1]。心臟移植是RESHF治療的理想手段,但心臟移植面臨供體嚴(yán)重缺乏的難題[2]。左心室輔助裝置(left ventricular assist device,LVAD)是在泵血裝置的驅(qū)動下,將左心室血液通過主動脈插管輸送至主動脈,部分或完全替代心臟泵血功能,維持血液循環(huán)的一種裝置,通常應(yīng)用于心臟移植的過渡、心肌功能的恢復(fù)或心力衰竭的永久性治療[3]。目前,LVAD治療在我國尚處于探索階段,給護(hù)理工作帶來極大的挑戰(zhàn)。2022年11月,浙江省人民醫(yī)院收治1例RESHF患者,在微創(chuàng)手術(shù)下植入LVAD。通過治療與護(hù)理,患者于術(shù)后第21天出院,回訪4個月,生存狀態(tài)較術(shù)前明顯改善,回歸日常生活?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,62歲,2022年11月14日因“反復(fù)活動后胸悶、氣促6年,再發(fā)加重伴乏力7 d”入院?；颊咧鲃用}生物瓣膜置換術(shù)后6年,心臟再同步治療除顫器植入4個月,高血壓病史18年。心臟超聲檢查提示:主動脈瓣置換術(shù)后,人工生物瓣功能未見明顯異常;左心室壁彌漫性運(yùn)動減弱;左心室收縮、舒張功能降低;起搏器植入術(shù)后,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)16%。實(shí)驗(yàn)室檢查:B型鈉尿肽1 218.7 pg/mL。診斷為:慢性心功能不全急性加重,擴(kuò)張型心肌病;紐約心功能分級Ⅳ級;具有心臟再同步治療除顫器;主動脈瓣生物瓣置換狀態(tài);原發(fā)性高血壓。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后予靜脈用多巴酚丁胺、凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合口服四聯(lián)抗心力衰竭藥物治療,患者胸悶、氣急癥狀持續(xù)加重,頻發(fā)室性心律失常,暫無匹配供體可供心臟移植。經(jīng)全院多學(xué)科討論,患者及家屬知情同意,于11月28日在全身麻醉體外循環(huán)下行LVAD植入術(shù)+右心導(dǎo)管植入術(shù)。術(shù)前通過超聲定位心尖部胸壁投影位置(鎖骨中線第6肋間隙),使用打孔器于心尖部打孔,在心臟搏動狀態(tài)下將LVAD固定在左心室心尖部,經(jīng)胸骨右緣切口,將LVAD流出道人工血管與升主動脈行端側(cè)吻合,使用隧道鉗將裝置的電纜導(dǎo)線經(jīng)腹部皮下穿出,并接電源,手術(shù)保留胸骨完整。手術(shù)時長476 min,轉(zhuǎn)機(jī)時間117 min,術(shù)中止血困難,失血量1 000 mL,輸注紅細(xì)胞8 U,冰凍血漿1 210 mL,冷沉淀凝血因子16 U,血小板18 U。術(shù)后留置心包引流管1根,右側(cè)胸腔引流管2根,在血管活性藥物維持下安全轉(zhuǎn)運(yùn)至心臟外科ICU。術(shù)后20 h拔除氣管插管;術(shù)后第7天轉(zhuǎn)回普通病房;術(shù)后第20天,心臟超聲檢查顯示LVEF56%,6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walking test,6MWT)310 m;術(shù)后第21天順利出院?；卦L4個月心臟超聲檢查顯示LVEF62%,患者回歸日常生活,電纜導(dǎo)線傷口愈合良好,遵醫(yī)囑每晚口服華法林3 mg,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)2.46,無出血、栓塞征象,6MWT 500 m。

2 護(hù)理

2.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

患者處于心力衰竭終末期,病情隨時惡化,LVAD技術(shù)先進(jìn),在國內(nèi)相關(guān)成功病例經(jīng)驗(yàn)稀缺,手術(shù)風(fēng)險大,給患者及家屬帶來較大的心理負(fù)擔(dān)。責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生采用多模式的宣教方式向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、手術(shù)室及ICU環(huán)境,及時解答疑問,幫助患者及家屬緩解緊張、焦慮等負(fù)性情緒。微創(chuàng)植入LVAD,手術(shù)操作精細(xì)復(fù)雜,醫(yī)院協(xié)調(diào)組織心臟大血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、心血管內(nèi)科、超聲醫(yī)學(xué)科、輸血科、手術(shù)室、康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì),對患者的臨床資料進(jìn)行充分探討和術(shù)前評估,制定詳盡的手術(shù)操作流程和細(xì)節(jié),并在手術(shù)前1 d進(jìn)行集中培訓(xùn)、操作預(yù)演,完善應(yīng)急預(yù)案,以提高各部門協(xié)調(diào)配合能力。

2.2 右心功能監(jiān)測

LVAD植入術(shù)后患者左心室泵血功能改善,右心回心血量增加,血泵轉(zhuǎn)動時會引起室間隔向左移動[4],極易誘發(fā)右心衰竭,需要嚴(yán)密監(jiān)測右心功能。該例患者術(shù)后返回心臟外科ICU,予心電監(jiān)護(hù),予動脈血壓及漂浮導(dǎo)管監(jiān)測,必要時行經(jīng)食管超聲心動圖檢查,評估右心容量及心功能變化?；颊咿D(zhuǎn)入ICU時脈搏70次/min,平均動脈壓為76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺動脈壓為31/19(24)mmHg,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)13 mmHg,轉(zhuǎn)速2 700轉(zhuǎn)/min,血流速3.5 L/min,血紅蛋白80 g/L。遵醫(yī)囑予以下治療與護(hù)理:優(yōu)化容量管理,量出為入,保持出入量負(fù)平衡狀態(tài);監(jiān)測心率、平均動脈壓、CVP、每小時出入量,根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)多巴胺、腎上腺素、呋塞米的泵入速度,每2 h 1次監(jiān)測CVP,平衡利尿與補(bǔ)液,將心率控制在90～100次/min,平均動脈壓控制在70～80 mmHg, CVP控制在6～9 mmHg, 尿量控制在1.0～2.0 mL/(h·kg);患者血紅蛋白80 g/L,輸注紅細(xì)胞4 U,改善機(jī)體攜氧能力。監(jiān)測肺血管阻力:術(shù)后持續(xù)經(jīng)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測右心室壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓,根據(jù)壓力情況調(diào)節(jié)血泵流速,調(diào)整前列地爾、硝酸甘油泵入速度。通過經(jīng)食管超聲心動圖檢查了解室間隔位置與右心室容量,避免因轉(zhuǎn)速過快導(dǎo)致室間隔左移、右心容量負(fù)荷過重。通過調(diào)整泵入速度,該患者平均肺動脈壓保持在28～36 mmHg,肺動脈楔壓6～11 mmHg。

2.3 呼吸道管理

RESHF患者左心房內(nèi)壓力高,肺靜脈回流受阻,肺部長期淤血[5],加之LVAD手術(shù)氣管插管、全身麻醉、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大,肺功能嚴(yán)重受損,術(shù)后需進(jìn)行嚴(yán)密的呼吸道管理。該患者術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,選擇壓力控制通氣模式, FiO2100%,呼氣末正壓(postive expiratory end pressure,PEEP)5 mmHg,舒適化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,予鹽酸右美托咪定泵入,根據(jù)需要調(diào)整泵入速度,使Richmond鎮(zhèn)靜-躁動評分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)達(dá)到-2至-1分。術(shù)后20 h拔除氣管插管,予無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫輔助呼吸,逐漸縮短輔助時間,直至經(jīng)鼻高流量氧療。該患者術(shù)后痰多黏稠,咳痰乏力,予霧化吸入,振動排痰,采用激勵式肺量儀訓(xùn)練吸氣肌肌力3～5次/組,每天3組,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。術(shù)后第4天患者出現(xiàn)胸悶、氣促,胸部X線檢查提示雙側(cè)胸腔積液伴鄰近肺組織不張,予穿刺排液,胸悶、氣促癥狀改善。

2.4 抗凝管理

LVAD 植入后導(dǎo)致出血和血栓事件的發(fā)生率在成人患者中高達(dá)30%,血栓和栓塞導(dǎo)致的腦卒中等不良事件嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,因此抗凝管理至關(guān)重要[6]?；颊?年前行主動脈生物瓣膜置換,術(shù)前7 d停止口服阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷,予低分子肝素皮下注射進(jìn)行橋接抗凝,控制激活全血凝固時間<175 s,防止手術(shù)出血。術(shù)后24 h內(nèi)無活動性出血,胸腔引流量小于50～60 mL/h,持續(xù)6 h后予靜脈泵入肝素鈉抗凝,觀察胸腔引流液顏色是否變鮮紅色,記錄每小時引流量。術(shù)后48 h,該患者活化部分凝血活酶時間為55 s,維持肝素納泵注的同時予華法林3 mg每天口服1次,術(shù)后72 h活化部分凝血活酶時間68 s,INR 2.2,停止使用肝素納,繼續(xù)予華法林3 mg口服,將INR控制在2.0～2.5,抗凝治療過程中監(jiān)測INR、活化部分凝血活酶時間、血紅蛋白濃度,記錄引流量,觀察皮膚、黏膜有無淤血、瘀斑以及大便顏色等。該患者住院期間未出現(xiàn)血栓、出血等情況。

2.5 預(yù)防感染

感染是LVAD植入術(shù)后患者的主要不良事件,也是導(dǎo)致危重結(jié)局以及再入院率和病死率升高的主要相關(guān)因素[7]。術(shù)前5 d,使用2%莫匹羅星擦拭患者鼻腔,以預(yù)防耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染引起的肺炎,檢查口腔、牙齒狀態(tài),處理口腔感染、齲齒等問題,術(shù)前2 d使用 4%氯己定擦洗全身,范圍從下頜至腳趾,共2次,術(shù)前4 h開始使用頭孢呋辛+萬古霉素+氟康唑靜脈滴注,術(shù)前24 h更換所有有創(chuàng)管路。LVAD植入患者經(jīng)皮電纜導(dǎo)線出口處皮膚容易感染,傳動系統(tǒng)的牽引損傷使皮膚失去完整性,造成器官感染而形成生物膜[8],因此經(jīng)皮電纜導(dǎo)線的護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)士七步洗手法洗手后佩戴無菌手套,用酒精棉片對暴露的電纜導(dǎo)線擦拭消毒2次。移除電纜導(dǎo)線出口處原有敷料并丟棄,移除手套并丟棄,觀察經(jīng)皮電纜導(dǎo)線出口處皮膚,有無紅腫、滲血、滲液等異常情況,拍攝傷口照片以記錄,若傷口處有血痂或其他污物可用等滲鹽水清潔棉片清除。 戴無菌手套,取用酒精棉片對經(jīng)皮電纜導(dǎo)線出口處消毒,消毒面積大于敷料粘貼面積,由內(nèi)向外進(jìn)行單向消毒,不可反復(fù)擦拭。用蘸滿氯己定消毒液的海綿棒,重復(fù)上述操作,消毒后待干時不可使用任何手段加快干燥過程。一手用無菌紗布包裹遠(yuǎn)處電纜導(dǎo)線使其騰空,另一手持酒精棉片由近心端向遠(yuǎn)心端消毒經(jīng)皮電纜導(dǎo)線,須消毒2次及以上,勿拉扯經(jīng)皮電纜導(dǎo)線,同一片酒精棉片不可反復(fù)擦拭。將含銀離子的保護(hù)扣扣在經(jīng)皮電纜導(dǎo)線出口處。用無菌棉簽蘸取皮膚保護(hù)劑均勻涂抹在將要粘貼敷料的皮膚范圍上,待干。將無菌敷料無張力粘貼在傷口周圍,傷口盡量在敷貼的中心位置。撫平敷料的四邊避免卷翹。取另一小塊敷料固定露出的經(jīng)皮電纜導(dǎo)線,采用高舉平臺法無張力粘貼固定。取固定扣選取患者腹部合適的位置進(jìn)行粘貼,將除顫絕緣套處卡進(jìn)固定扣中完成雙固定?；颊咝g(shù)后體溫36.3～37.5℃,白細(xì)胞計數(shù)波動在(3.6～11.8)×109/L,電纜導(dǎo)線出口固定位置的皮膚無紅腫熱痛情況。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練

LVAD植入術(shù)后患者左心射血功能明顯提升,組織灌注增加,機(jī)體功能改善,但患者術(shù)前由于心功能差,以臥床休息為主,肌肉力量下降,加之手術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷,需系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練來促進(jìn)患者功能恢復(fù),提升生活質(zhì)量。呼吸訓(xùn)練:患者氣管插管拔除6 h后根據(jù)患者感受抬高床頭,訓(xùn)練左右翻身,逐漸過渡至半臥位,指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、吹紙訓(xùn)練,建立正確的呼吸模式。術(shù)后第7天開始進(jìn)行肌力訓(xùn)練:采用握力器對上肢肌力進(jìn)行訓(xùn)練,訓(xùn)練強(qiáng)度由2.5～18.0 kg遞增,每天3組,每組20個;采用功率車對下肢力量進(jìn)行訓(xùn)練,從臥床過渡到坐位功率車,由0～15 W遞增,隔天1次,每次25～30 min。術(shù)后第8天開始進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練:從床邊站立訓(xùn)練、原地邁步訓(xùn)練、步行訓(xùn)練器輔助行走訓(xùn)練、坐位起身訓(xùn)練、手推車輔助行走,逐漸過渡到獨(dú)立行走。術(shù)后第15天開始進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練:從病區(qū)內(nèi)行走、上下樓梯到院區(qū)內(nèi)活動,每天1次,每次30 min。安全管理:訓(xùn)練前檢查電纜導(dǎo)線固定是否妥當(dāng),排除活動過程中產(chǎn)生牽拉的風(fēng)險,訓(xùn)練過程中由護(hù)士全程陪同,動態(tài)評估患者心率、血壓、疲勞程度,維持心率不超過120次/min,平均動脈壓維持在70～90 mmHg,血流速控制在3.0～6.0 L/min,轉(zhuǎn)速控制在2 500～2 900轉(zhuǎn)/min;Brog疲勞評分12～13分。患者術(shù)后第20天6MWT 310 m,4個月后回訪6MWT 500 m。

2.7 出院指導(dǎo)

患者及家屬對LVAD的相關(guān)管理能力是患者生命安全和生活質(zhì)量的重要決定因素?；颊咿D(zhuǎn)入普通病房1周后,護(hù)士采用培訓(xùn)材料、相關(guān)視頻結(jié)合實(shí)踐對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo),內(nèi)容包括LVAD管理、經(jīng)皮電纜導(dǎo)線維護(hù)、報警的識別與處理、更換電池操作、凝血監(jiān)測、日常生活注意事項(xiàng)等,并逐項(xiàng)進(jìn)行考核直至考核通過,方達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。建立主管醫(yī)生、工程師、藥劑師、心血管專科護(hù)士、患者及照護(hù)者溝通群,解決與指導(dǎo)患者日常問題。

3 小結(jié)

LVAD能有效延長RESHF患者的生命,改善患者的生活質(zhì)量,是心臟移植過渡的有效治療方法。本案例通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備,順利植入LVAD,獲得滿意療效。但LVAD的植入只是延長RESHF患者生命的開始,后期右心功能監(jiān)測、呼吸道管理、抗凝管理、預(yù)防感染、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等是患者生命安全、生活質(zhì)量滿意的重要決定因素,亟待建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動的健康保障支持系統(tǒng)。