胡夢冰,常玉霞,李紅艷

河南省人民醫(yī)院,河南鄭州 450003

疼痛恐懼(fear of pain)是指個體在預(yù)期或體驗組織損傷時產(chǎn)生的恐懼和緊張情緒反應(yīng)[1]。疼痛恐懼是患者術(shù)后重度疼痛的首要風(fēng)險因素[2]。高疼痛恐懼情緒促使患者對術(shù)后疼痛做出災(zāi)難化解釋,進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時間,甚至導(dǎo)致功能殘疾等后果[3-4];反之,低疼痛恐懼則引導(dǎo)患者對術(shù)后疼痛做出積極解釋,進(jìn)而有助于手術(shù)創(chuàng)傷的愈合[5]。術(shù)后疼痛恐懼還會影響患者對未來疼痛體驗的預(yù)期,降低疼痛抑制能力并提高疼痛敏感性[6]。因此,疼痛恐懼可能比實際疼痛更具危害性[7],故對手術(shù)患者的疼痛恐懼心理進(jìn)行有效評估并及時干預(yù)非常重要,然而國內(nèi)尚缺乏專門用于評估手術(shù)患者術(shù)后疼痛恐懼的測評工具。Unver等[8]在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上編制特異性的術(shù)后疼痛恐懼量表(Postoperative Pain Fear Scale, POPFS),可用于醫(yī)護(hù)人員快速評估擇期手術(shù)患者對術(shù)后疼痛的恐懼水平。本研究通過引進(jìn)POPFS并進(jìn)行漢化、修訂及效能檢驗,以期為國內(nèi)擇期手術(shù)患者術(shù)后疼痛恐懼的臨床評估提供高效、精準(zhǔn)的測評工具。

1 研究方法

1.1 POPFS原量表概述

Unver等[8]于2021年在綜合相關(guān)文獻(xiàn)以及測評工具的基礎(chǔ)上,通過明確不同術(shù)后疼痛源研發(fā)出POPFS。該量表為單一維度量表,共包含10個與不同術(shù)后疼痛源相關(guān)的條目,適用于擇期手術(shù)患者。所有條目均在數(shù)字評分量表上進(jìn)行從0分(一點也不害怕)到10分(非常害怕)的評定,部分條目采用反向計分方式。原量表的Cronbach's α系數(shù)為0.910,探索性因子分析共提取1個公因子,累計貢獻(xiàn)率55.50%,驗證性因子分析顯示量表單個因子的擬合指標(biāo)較好(2/df=2.150,RMSEA=0.050,CFI=0.907),表明量表的效度較好。

1.2 POPFS的漢化

1.2.1量表的翻譯

在與量表原作者取得聯(lián)系并得到授權(quán)后,采用Brislin模式對英文版POPFS進(jìn)行直譯以及回譯工作。直譯:2名參與護(hù)理學(xué)專業(yè)英語教學(xué)的高校教師將原英文量表根據(jù)心理測量學(xué)的表述習(xí)慣翻譯為簡體中文形式,并各自得到1份POPFS直譯版,之后研究者邀請1名具備英語國家交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗的護(hù)理學(xué)博士對上述2份POPFS直譯版進(jìn)行評估,針對存疑地方通過線上方式與2名翻譯者進(jìn)行溝通,在各方均達(dá)成一致意見后產(chǎn)生初始中文版A?；刈g:研究者邀請1名護(hù)理學(xué)博士生以及1名高校英語教師(具備護(hù)理學(xué)知識背景)擔(dān)任回譯人員,分別對上述初始中文版A進(jìn)行由中文向英文的回譯工作,回譯人員均未曾接觸過英文版POPFS,在獲得2份回譯版本之后,研究者與回譯人員針對回譯版本與原始英文版POPFS之間的差異進(jìn)行討論,對存疑地方進(jìn)行協(xié)商修訂,最后形成回譯版POPFS。隨后研究者將原英文版POPFS、初始中文版A和回譯版POPFS分別發(fā)給上述參與者,并組建形成一個基于在線平臺的小組,小組成員從量表的臨床意義、具體詞義、相關(guān)概念以及中文表述習(xí)慣等方面對上述三者進(jìn)行比較、討論,根據(jù)討論結(jié)果對初始中文版A進(jìn)行相應(yīng)修改、調(diào)整,形成初始中文版B。

1.2.2文化調(diào)適

將初始中文版B交由量表修訂專家小組,小組成員由2名臨床護(hù)理專家、1名副主任醫(yī)師及1名心理咨詢專家組成,所有專家均在本專業(yè)領(lǐng)域工作至少6年。專家組從語義、語言習(xí)慣以及概念的等價性方面評估初始中文版B,對不符合中國文化背景或語言習(xí)慣的條目,以及易引起歧義、難理解的條目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,形成POPFS中文修訂版。

1.2.3預(yù)調(diào)查

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。采用便利抽樣法,于2021年11月選取在河南省人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;意識清楚,可進(jìn)行正常的交流或閱讀,能理解并回答問題;行擇期手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙(簡易智能狀態(tài)檢查量表得分<10分);術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物治療。調(diào)查時研究者本人先向患者解釋研究目的,向患者了解POPFS中文修訂版各條目的通俗易懂程度及語言表述簡明性,記錄患者難以理解或存疑條目,最后將反饋信息列表整理,并與專家小組建議進(jìn)行對比分析,并以此對POPFS中文修訂版進(jìn)行語言與內(nèi)容調(diào)整,最終形成中文版POPFS。

1.3 POPFS的信效度檢驗

1.3.1調(diào)查對象

采用便利抽樣法,于2022年1月至4月選取河南省人民醫(yī)院符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(同預(yù)調(diào)查)的手術(shù)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)量表檢驗因子分析的樣本量要求,樣本量應(yīng)為調(diào)查量表條目數(shù)的5～10倍,中文版POPFS的條目數(shù)為10個,因此按照高值標(biāo)準(zhǔn)將條目數(shù)×10得到適用于本研究的100例的樣本量,考慮15%的問卷無效率,確定118例的理論樣本量。鑒于因子分析同時包括探索性因子分析和驗證性因子分析,故分別在兩種分析中納入兩組不同樣本,因此確定最終樣本量為236例。

1.3.2研究工具

1.3.2.1 一般資料調(diào)查表

參照Unver等[8]的研究,編制一般資料調(diào)查表,包括性別、年齡、受教育水平、婚姻狀況、個人月收入、工作狀況、手術(shù)史、手術(shù)類型。

1.3.2.2 中文版POPFS

經(jīng)過翻譯和調(diào)適后的中文版POPFS共包含10個條目,所有條目均在數(shù)字評分量表上進(jìn)行從0分(一點也不害怕)到10分(非常害怕)的評定,部分條目采用反向計分方式。各條目得分范圍為0～10分,條目分值越高代表患者針對該疼痛源的恐懼程度越高;總分范圍為0～100分,總分越高代表患者總體術(shù)后疼痛恐懼程度越高。

1.3.2.3 中文版疼痛恐懼問卷-Ⅲ(Fear of Pain Questionnaire-Ⅲ,FPQ-Ⅲ)

中文版FPQ-Ⅲ在國內(nèi)被廣泛用于評價患者的疼痛恐懼水平[9],由嚴(yán)重疼痛、輕微疼痛和醫(yī)療疼痛3個不同維度組成,各個維度均包含10個條目。采用Likert 5級計分法,從“完全沒有恐懼”到“極度恐懼”分別計1～5分,較高的量表得分反映了受試者較高的疼痛恐懼水平。本研究中,該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.870。

1.3.3資料收集方法

調(diào)查人員在征得患者及其家屬同意后向患者解釋此次調(diào)查的目的、填寫方法以及注意事項。為防止調(diào)查人員因用語不當(dāng)而造成心理暗示效應(yīng),所有調(diào)查人員均采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者進(jìn)行逐一解說。為防止因兩份問卷(中文版POPFS和中文版FPQ-Ⅲ)的填答順序不同而產(chǎn)生疲勞、熟悉等心理污染,問卷填答順序在患者之間采用ABBA的方式交替進(jìn)行。所有問卷在作答完畢后均由調(diào)查人員現(xiàn)場收回,并分別記錄中文版POPFS及中文版FPQ-Ⅲ各自的作答時間以及填答完整性。根據(jù)事先確定的樣本量,共發(fā)放問卷260份,回收有效問卷233份。

1.3.4量表的信效度檢驗方法

1.3.4.1 項目分析

臨界比值法:將233份中文版POPFS按照總分升序排序,以總分排名前27%(≤64分)的作為低分組,總分排名后27%(≥78分)的作為高分組,將兩組各個條目的得分逐一進(jìn)行兩獨立樣本t檢驗,保留CR值>3且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的項目,反之可考慮剔除。題總相關(guān)法:計算中文版POPFS各條目得分與量表總分之間的相關(guān)系數(shù),以求解POPFS各條目得分與量表總分之間的同質(zhì)性,參照相關(guān)研究,當(dāng)相應(yīng)條目相關(guān)系數(shù)<0.3或P>0.05時可考慮剔除[10]。

1.3.4.2 信度檢驗

計算量表的Cronbach's α系數(shù)及Guttman分半信度系數(shù),用來考察量表各條目之間的一致性程度。

1.3.4.3 效度檢驗

內(nèi)容效度:研究人員通過面對面咨詢或以電子郵件的形式向7名專家(包括2名普通外科專家、1名神經(jīng)外科專家、1名心血管外科專家、2名外科護(hù)理專家及1名心理專家)進(jìn)行2輪咨詢。咨詢過程中采用Likert 4級評分法評估內(nèi)容效度,從1分的“無相關(guān)”到4分的“強(qiáng)相關(guān)”對各個條目進(jìn)行研究概念關(guān)聯(lián)度評定?；趯＜以u分結(jié)果計算總量表的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level content validity index,S-CVI)以及各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level content validity index,I-CVI),以I-CVI>0.8和S-CVI>0.9作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)構(gòu)效度:為保證數(shù)據(jù)的同質(zhì)性,進(jìn)行探索性因子分析及驗證性因子分析的數(shù)據(jù)來源于同一樣本群體中近乎相等的兩個樣本集。采用隨機(jī)分配法將納入的233例研究對象分為兩組,分別為A組和B組,A組數(shù)據(jù)(n=116)進(jìn)行探索性因子分析,B組數(shù)據(jù)(n=117)采用AMOS軟件基于結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗證性因子分析。探索性因子分析用來考察量表的因子結(jié)構(gòu),以特征值>1、累計方差貢獻(xiàn)率>50%、條目多重載荷值均>0.4作為檢測標(biāo)準(zhǔn)[10]。驗證性因子分析用來進(jìn)一步檢測因子結(jié)構(gòu)對新數(shù)據(jù)的擬合效果,其中擬合達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為2/df<3,GFI>0.9,CFI>0.9,RMSEA<0.08[10]。校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度:選取中文版FPQ-Ⅲ作為校標(biāo)量表,計算中文版POPFS與中文版FPQ-Ⅲ的Spearman相關(guān)系數(shù),相關(guān)系數(shù)越高,則表示該量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度越高。

1.3.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0和AMOS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述;符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POPFS的漢化及文化調(diào)適結(jié)果

本研究根據(jù)直譯、回譯、專家咨詢及預(yù)調(diào)查結(jié)果,調(diào)整部分條目內(nèi)容,具體調(diào)整如下?？紤]到漢語習(xí)慣,將原量表條目中的“I am afraid that I…”統(tǒng)一翻譯為“我擔(dān)心……”而不是“我擔(dān)心我……”,如條目1由原來的“我擔(dān)心我手術(shù)后會因縫線而感到疼痛”調(diào)整為“我擔(dān)心手術(shù)后會因縫線而感到疼痛”?？紤]到通俗易懂性及量表測量目的,在所有條目中的“我擔(dān)心……”后添加“手術(shù)后”一詞,明確評估的時間點,修改后表述為“我擔(dān)心手術(shù)后……”。條目6根據(jù)漢語習(xí)慣調(diào)整為“在我看來手術(shù)后的疼痛十分恐怖”,而不是“手術(shù)后的疼痛對我來說是十分恐怖的”;條目7根據(jù)漢語習(xí)慣調(diào)整為“我擔(dān)心手術(shù)后的疼痛會持續(xù)很長一段時間”,而不是“每當(dāng)想到手術(shù)后的疼痛會持續(xù)很長一段時間,我都會無比的擔(dān)憂”。

2.2 中文版POPFS的信效度檢驗結(jié)果

2.2.1研究對象的一般資料

本研究共發(fā)放問卷260份,有效中文版FPQ-Ⅲ為235份,有效率為90.38%;有效中文版POPFS為254份,有效率為97.69%。總體回收有效問卷233份(有效是指中文版FPQ-Ⅲ和中文版POPFS均填答完整),在填答完整的233份問卷中,中文版FPQ-Ⅲ的平均填答時間為(5.15±1.71)min,中文版POPFS的平均填答時間為(2.34±0.61)min,中文版POPFS的平均填答時間低于中文版FPQ-Ⅲ(Z=13.050,P<0.01)。研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=233)

2.2.2量表的項目分析結(jié)果

所有條目的CR值均>3且P<0.001,表明所有條目均具有較高的區(qū)分度。各條目得分與量表總分相關(guān)系數(shù)為0.67～0.82,均>0.3且P<0.001,表明各條目與中文版POPFS整體同質(zhì)性較高。故對所有條目予以保留,中文版POPFS項目分析結(jié)果見表2。

表2 中文版POPFS項目分析結(jié)果

2.2.3量表的信效度檢驗結(jié)果

2.2.3.1 內(nèi)容效度

根據(jù)7名專家的評議結(jié)果,量表的S-CVI為0.957,各條目的I-CVI為0.857～1.000,具有良好的內(nèi)容效度。

2.2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

對中文版POPFS進(jìn)行探索性因子分析,結(jié)果顯示KMO=0.867,Bartlett球形檢驗的2=1 501.33(P<0.001),表明本研究數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。在主成分分析中,以特征值>1為因子抽取原則,同時結(jié)合碎石圖(見圖1),可見從第2個因子開始分布變得比較平緩,特征值均<1,最終提取1個因子,公因子的特征值為7.059,方差累積貢獻(xiàn)率為70.589%。各條目在公因子上的負(fù)荷值為0.604～0.794,中文版POPFS因子分析結(jié)果見表3。運(yùn)用極大似然法基于B組數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證性因子分析,以驗證探索性因子分析模型是否與另一批研究對象的數(shù)據(jù)相擬合。修正前模型擬合指標(biāo)顯示,2/df=1.848,RMSEA=0.086,GFI=0.895,CFI=0.930。其中RMSEA和GFI兩項指標(biāo)未達(dá)標(biāo),因此對模型進(jìn)行修正,根據(jù)模型擬合修正指數(shù)結(jié)果提示并經(jīng)過專家小組討論,增加項目8和項目9殘差之間的協(xié)方差相關(guān),修正后的模型擬合指數(shù)得到改善,表明修正是有效的。修正后模型擬合指標(biāo)顯示,2/df=1.536,RMSEA=0.068,GFI=0.913,CFI=0.957,各擬合指標(biāo)均達(dá)標(biāo),模型擬合效果良好,表明探索性因子分析提取的因子具有較好的結(jié)構(gòu)效度。中文版POPFS因子結(jié)構(gòu)模型見圖2。鑒于單組數(shù)據(jù)量較小,將A組數(shù)據(jù)與B組數(shù)據(jù)合并以再次進(jìn)行驗證性因子分析,顯示擬合指標(biāo)結(jié)果達(dá)標(biāo)(2/df=1.485,RMSEA=0.046,GFI=0.966,CFI=0.990),進(jìn)一步表明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

圖1 探索性因子分析碎石圖

圖2 中文版POPFS因子結(jié)構(gòu)模型

表3 中文版POPFS因子分析結(jié)果

2.2.3.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示,中文版POPFS與中文版FPQ-Ⅲ的相關(guān)系數(shù)為0.555(P<0.01),表明兩者呈中度相關(guān)。

2.2.3.4 信度

中文版POPFS的Cronbach's α系數(shù)為0.919,Guttman分半信度系數(shù)為0.926。

3 討論

3.1 POPFS漢化的必要性

在術(shù)后急性疼痛中,疼痛恐懼是手術(shù)患者疼痛敏感及功能殘疾發(fā)生及發(fā)展的重要風(fēng)險因素[11]。臨床醫(yī)護(hù)人員能夠通過為患者提供心理干預(yù)降低疼痛恐懼的影響[12],然而準(zhǔn)確評估患者的術(shù)后疼痛恐懼狀況是進(jìn)行有效干預(yù)的前提。目前,國內(nèi)學(xué)術(shù)界及臨床工作者對手術(shù)患者疼痛恐懼的評估主要依賴中文版FPQ-Ⅲ。FPQ-Ⅲ由心理學(xué)家McNeil等于1998年開發(fā),作為一種普適性問卷,其在國外主要被應(yīng)用于健康人群及疼痛患者[9],是慢性疼痛研究領(lǐng)域的主流測量工具,但目前該量表在術(shù)后疼痛恐懼領(lǐng)域的研究尚缺乏,其在行擇期手術(shù)患者中的信度、效度有待進(jìn)一步檢驗。此外在測量內(nèi)容方面,FPQ-Ⅲ缺乏針對術(shù)后疼痛的特異性條目,不能基于手術(shù)相關(guān)疼痛源對患者的恐懼情緒進(jìn)行評估[8],因而生態(tài)效度較低。中文版POPFS所有條目的設(shè)計均圍繞行擇期手術(shù)患者術(shù)后可能面臨的疼痛源進(jìn)行,患者通過自評方式對即將遭遇的術(shù)后疼痛進(jìn)行預(yù)期性情緒評估,更能夠精準(zhǔn)呈現(xiàn)其內(nèi)在恐懼反應(yīng),進(jìn)而提高對術(shù)后疼痛相關(guān)恐懼測量的敏感性,故有助于臨床醫(yī)護(hù)人員為患者制定有針對性的心理干預(yù)。

3.2 中文版POPFS的信效度較高

在項目分析方面,術(shù)后疼痛恐懼高分組與低分組在10個條目的得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);相關(guān)分析結(jié)果顯示,中文版POPFS各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)均>0.6(P<0.001),提示各條目與整體量表間存在較高的同質(zhì)性。在信度方面,中文版POPFS的Guttman分半信度系數(shù)為0.926,Cronbach's α系數(shù)為0.919,原英文版POPFS的Cronbach's α為0.910,兩者基本一致,提示中文版POPFS的10個條目間具有較高的內(nèi)部一致性。在效度方面,量表條目I-CVI為0.857～1.000,S-CVI為0.957,滿足I-CVI>0.8且S-CVI>0.9的標(biāo)準(zhǔn),表明該量表的內(nèi)容效度較好。結(jié)構(gòu)效度首先用探索性因子分析在不限定因子數(shù)情況下進(jìn)行檢驗,結(jié)果顯示可提取1個特征值>1的公因子,各條目在公因子上的負(fù)荷值為0.604～0.794,方差累積貢獻(xiàn)率為70.589%,說明量表所有條目均能夠反映一個共同主題。驗證性因子分析結(jié)果顯示,2/df=1.536,RMSEA=0.068,GFI=0.913,CFI=0.957,因此可以認(rèn)為模型對數(shù)據(jù)的擬合效果較好,表明探索性因子分析提取的因子具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 中文版POPFS與中文版FPQ-Ⅲ的比較評價

在評價量表的外在校標(biāo)質(zhì)量方面,本研究以FPQ-Ⅲ作為校標(biāo)工具,Spearman相關(guān)分析顯示中文版FPQ-Ⅲ得分與中文版POPFS得分的相關(guān)系數(shù)為0.555(P<0.01),表明中文版POPFS與中文版FPQ-Ⅲ在很大程度上測量了同一個心理特質(zhì),具有良好的校標(biāo)效度。在可行性方面,本研究顯示中文版POPFS的問卷填答有效率高于中文版FPQ-Ⅲ(97.69%對比90.38%),究其原因可能是中文版POPFS所測量的內(nèi)容,如“我擔(dān)心手術(shù)后會因縫線而感到疼痛”與手術(shù)患者當(dāng)下的經(jīng)歷密切相關(guān),更容易引起情感共鳴,進(jìn)而使其更愿意配合調(diào)查,而FPQ-Ⅲ的一些條目,如“在你的牙齒上鉆孔”則與手術(shù)患者當(dāng)下的經(jīng)歷并不關(guān)聯(lián)。此外,中文版POPFS的平均填答時間為2.34 min,少于中文版FPQ-Ⅲ(5.15 min),這是由于中文版POPFS僅包含10個條目,而中文版FPQ-Ⅲ則包含30個條目。較短的評估工具至少會帶來兩個明顯的益處:有助于提高醫(yī)護(hù)人員的評估效率,以便納入更多的心理評估指標(biāo);能夠減少受訪患者的疲勞感,有利于臨床上的推廣應(yīng)用。