董均明,茹義福,王佳帥,韓 倩,郭 夢,唐長冬

(濟寧市第一人民醫(yī)院,山東 濟寧 272000)

據(jù)全球最新統(tǒng)計,2020年肝癌發(fā)病例數(shù)占全部癌癥發(fā)病率的4.6%,死亡病例占全部癌癥死亡率的8.3%,全球癌癥發(fā)病原因排第六位,癌癥致死病因排第三位;中國新發(fā)肝癌病例占全球肝癌新發(fā)病例的45.3%,死亡病例占47.1%[1]。目前我國常見惡性腫瘤中肝癌排在第四位,腫瘤致死病因排第二位,嚴峻威脅人民健康及生命。同時,肝癌造成的患者直接經(jīng)濟負擔呈不斷上升趨勢[2]。此外,肝癌起病隱蔽,進展迅速,預后較差,許多患者不同程度喪失了生產(chǎn)勞動能力,進一步加重經(jīng)濟負擔[3]。本研究對山東省某醫(yī)院2018-2022年原發(fā)性肝癌住院患者費用進行分析,了解其內(nèi)部構成及費用變動情況,為優(yōu)化住院費用結構、控制醫(yī)療費用增長、降低患者經(jīng)濟負擔提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取山東省某三甲綜合醫(yī)院病案管理系統(tǒng)2018-2022年住院病案首頁,按照國際疾病分類(ICD)ICD-10進行篩選,提取主要診斷編碼為C22的患者,剔除手術信息不匹配、住院天數(shù)邏輯及其他邏輯錯誤的病例,共收集2601例研究對象。其中,2018年579例、2019年625例、2020年538例、2021年430例和2022年429例。為消除時期的影響,以山東省濟寧市居民價格消費指數(shù)進行了貼現(xiàn)處理。住院費用信息包含綜合醫(yī)療費、檢查診斷費、治療費、藥品費、輸血費、耗材費6項指標。

1.2 研究方法

1.2.1 結構變動度分析法

結構變動度分析法通過分析費用結構總體特征及變動趨勢數(shù)據(jù),歸集反映其內(nèi)部結構的動態(tài)變化趨勢[4]。

結構變動值(VSV)：指某時期事物各部分構成比的期末與期初的差值。VSV=Xi1-Xi0,i代表費用指標編號,0、1為期初、期末,Xs為第i項費用初期占總費用的比例,Xi1為第i項費用在期末占總費用的比例[5]。

結構變動度(DSV)：指某時間段事物各構成比的期末與期初差的絕對值的和[6],DSV=∑|Xi1-Xi0|。

結構變動貢獻率(CSV)：指各項費用的變動對總費用變動的貢獻程度,取值范圍為0～1,CSV=|Xi1-Xi0|/DSV×100%。

1.2.2 灰色關聯(lián)分析

灰色關聯(lián)分析法是對系統(tǒng)趨勢做量化分析,用灰色關聯(lián)度描繪因素之間影響程度關系?；疑P聯(lián)度反映比較序列對參考序列的優(yōu)劣關系,其值越大,表明影響關系越大[7]。

(1)明確參考及比較數(shù)列。本研究以肝癌住院患者人均醫(yī)藥費用作為參考序列X0,6個單項費用(綜合醫(yī)療費、檢查診斷費、治療費、藥品費、輸血費、耗材費)作為比較數(shù)列Xi(q),其中i表示第i項費用,q取值1～5代表2018-2022年5個年度。

(2)計算差數(shù)列。計算參考數(shù)列與比較數(shù)列絕對值的差值,形成2018-2022年住院費用的絕對差矩陣。Δi(q)=|Xi(q)-X0(q)|(q=1,2,3,4,5),并找出絕對值差值的最大值Δmax和最小值Δmin。

(3)得出關聯(lián)系數(shù)Yi(q)和關聯(lián)度δi。分辨系數(shù)α取值0.5,i、q取值同上。

2 結果

2.1 基本情況

2601例觀察對象的住院費用構成中,耗材費和藥品費占比較高,分別為27.27%、25.57%,其余為檢查診斷費(21.88%)、治療費(14.97%)、綜合醫(yī)療費(8.72%)、輸血費(1.59%)。從趨勢上看,藥品費構成逐年下降,且降幅較大,檢查診斷費構成逐年上升,增幅較為明顯。綜合醫(yī)療費和治療費構成呈波動趨勢,綜合醫(yī)療費從2018年的7.68%上升到2022年的11.36%,波動較為明顯。輸血費占比較低,波動幅度較小,見表1。

表1 2018-2022年山東省某三甲醫(yī)院肝癌患者住院費用及構成

2.2 結構變動度分析

2018-2022年某三級甲等醫(yī)院原發(fā)性肝癌患者住院費用DSV為25.93%。其中,2020-2021年的DSV最大,為11.65%;2021-2022年DSV最小,為6.41%。2018-2022年連續(xù)5年,6項費用中僅有藥品費呈負向變動趨勢,綜合醫(yī)療費、檢查診斷費、耗材費波動幅度較大,特別是2018-2022年和2020-2021年檢查診斷費VSV較高,分別是9.28和5.06。治療費、輸血費波動幅度較小,見表2。

表2 2018-2022年山東省某三甲醫(yī)院肝癌患者住院費用VSV和DSV

分析結構貢獻率(CSV),2018-2022年檢查診斷費、藥品費、綜合醫(yī)療費和耗材費是影響肝癌患者住院費用結構變動的主要因素,其累計CSV為97.48%,檢查診斷費和藥品費CSV較高,分別為35.80%、35.41%;其次是綜合醫(yī)療費(14.20%)和耗材費(12.07%);而治療費和輸血費的CSV較小。橫向和縱向結合分析來看,綜合醫(yī)療費對2021-2022年的CSV最大(43.64%),檢查診斷費對2020-2021年CSV最大(43.40%),2018-2019年藥品費的CSV最大(34.15%),2019-2020年耗材費的CSV最大(43.42%),見表3。

表3 2018-2022年某三甲醫(yī)院肝癌患者住院費用CSV 單位：%

2.3 灰色關聯(lián)分析

2018-2022年原發(fā)性肝癌患者的各項住院費用中,耗材費的關聯(lián)度最大為0.939,位居第二位的是藥品費,其次是檢查診斷費,輸血費的關聯(lián)度最小。5年來,各項費用中僅有耗材費與住院總費用的關聯(lián)度均排在前兩位;除2021年外,藥品費與住院總費用的關聯(lián)度均排在前兩位,見表4。

表4 2018-2022年某三甲醫(yī)院肝癌患者住院費用的灰色關聯(lián)系數(shù)、關聯(lián)度和關聯(lián)序列

3 討論

3.1 藥品費逐年下降,取消藥品加成效果凸顯

研究結果顯示,2018-2022年藥品費的CSV為35.41%,高于覃蓉[8]等研究的南寧市某醫(yī)院肝癌患者2016-2020年藥品費CSV(24.27%)?；疑P聯(lián)分析進一步表明,藥品費與住院費用的關聯(lián)度為0.925,位居第二,藥品費成為控制住院費用的首要目標,與趙威[9]等研究結果一致。究其原因在于腫瘤藥物研發(fā)時間長、成本高,靶向藥物應用范圍較窄,不少依賴于國外進口,加之肝癌治療的特殊性,可能需要多次手術或放化療以提高預后質量,助推了藥價。連續(xù)5年藥品費均呈負向變動,從2018年的29.73%降至2022年的20.55%,降幅較大,始終低于30%的國家控制線。這說明取消藥品加成政策的實施,有利于降低住院費用、規(guī)范診療行為,推動了住院結構的優(yōu)化,順應騰空間、調結構的醫(yī)改方向[10],減輕患者經(jīng)濟負擔的政策驅動效果顯著。但是這與2014-2018年OECD國家藥占比平均水平(15.31%)仍有差距[11]。

3.2 檢查診斷費總體呈上升趨勢,警惕“隱形轉移”現(xiàn)象發(fā)生

本研究提示,5年來檢查診斷費總體呈上升趨勢,其CSV為35.80%,居首位,與住院費用的灰色關聯(lián)序列中排在第三位,表明檢查診斷費與原發(fā)性肝癌患者住院費用的關聯(lián)程度相對較高,與郭騰飛[12]等研究結果一致。檢查診斷需要借助醫(yī)療儀器的篩查、鑒別、診斷等流程的技術支持才能實現(xiàn),而且隨著新技術、新儀器設備的不斷引入,間接推動了檢查費用的增長。另外,手術患者需要開具更多的檢查、檢驗項目,特別是肝癌患者可能需要進行多次介入手術或放療、化療。同時,要警惕住院費用的“隱形轉移”[13],藥品費下降騰出的空間可能會誘導過度檢查診斷,用以彌補損失。

3.3 耗材費控費效果不顯著

耗材費與總費用的關聯(lián)度最大,高達0.939,是影響原發(fā)性肝癌患者住院費用的重要因素。隨著經(jīng)導管肝動脈栓塞介入手術的廣泛使用,術中使用的一次性耗材價格相對較高,由于肝癌患者病情復雜,可能需要進行多次栓塞介入手術治療,拉高了手術患者住院費用。然而在藥品費用逐年降低的同時,耗材費結構控制效果并不明顯,2018-2022年耗材費有增有減,波動幅度較大,與張祿生[14]等研究結果相一致。因此,原發(fā)性肝癌患者住院費用中耗材費的控制應引起重視,要謹防耗材費增長“抵消”藥品費降低的現(xiàn)象。

3.4 體現(xiàn)技術勞務性價值的費用結構有待優(yōu)化

研究結果顯示,2018-2022年,能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員專業(yè)技能和勞動價值的綜合醫(yī)療費總體呈上升趨勢,治療費波動不大,提示醫(yī)務人員的智力價值和服務價值得到了一定的體現(xiàn)。但綜合醫(yī)療費和治療費的累計貢獻率僅為16.34%,遠低于藥品費的貢獻率,且灰色關聯(lián)分析結果顯示,綜合醫(yī)療費、治療費與住院費用的關聯(lián)序列僅排在第四位和第五位(共6位),提示上述兩項費用對住院費用的影響較小,這與宋美勤[15]等研究結果相一致,醫(yī)務人員的技術勞動價值未能充分體現(xiàn)[9]。另外,2018-2022年藥品費和耗材費分別下降了9.18%和3.13%,檢查診斷費增長了9.28%,而綜合醫(yī)療費僅增長了3.68%,提示藥品耗材下降騰出的空間未完全轉移到綜合醫(yī)療費中去。究其原因在于當醫(yī)務人員專業(yè)技術和服務價值得不到體現(xiàn)時,可能會導致大處方、大檢查等誘導需求[16]。

4 建議

4.1 著重控制藥品費用,凸顯政策優(yōu)化效果

要加快低成本、高療效的國產(chǎn)腫瘤藥物研發(fā),醫(yī)保部門要逐步將其囊括至基本藥物目錄,醫(yī)療機構要通過處方點評和信息化系統(tǒng)加強重點藥物監(jiān)督管理,增強藥品處方宣傳力度。據(jù)悉,樣本醫(yī)院以績效管理為著力點,逐步推進基于RBRVS和DRGs的績效管理辦法,將藥占比納入主要績效指標,增強了成本控制意識,推動落實了醫(yī)院公益性,有效緩解了看病貴問題[17]。

4.2 適當控制檢查費用,嚴格規(guī)范臨床路徑

需要加強臨床路徑管理,按照嚴格要求檢查患者適應證,盡量采取經(jīng)濟有效的檢查項目,訂制常規(guī)生化項目的組合套餐[18]。同時,結合國家規(guī)范和地區(qū)實際,優(yōu)化本地臨床路徑,針對每個節(jié)點測算成本消耗、生成監(jiān)測指標,實行全流程監(jiān)控[19],規(guī)范醫(yī)務人員的診療過程,維護患者的利益。

4.3 關注耗材費用增長,推進集中帶量采購

在保障耗材功效和質量不變的前提下,深入推進專科集中采購、區(qū)域聯(lián)盟采購等改革[20]。同時嚴格控制手術指征,通過優(yōu)化會計流程,強化高值耗材事前預算管理與事中監(jiān)督干預[14]。以信息化手段為抓手,在病歷系統(tǒng)中嵌入高值耗材使用邏輯審核端口,形成預警機制,加強耗材精細化管理水平,將耗占比納入績效考核指標,全面推進以質量為核心,公益為導向的績效考核制度[21]。

4.4 優(yōu)化治療費用結構,體現(xiàn)勞動服務價值

要關注藥品耗材費用占比下降與體現(xiàn)醫(yī)務人員價值費用占比提升之間的空間轉換,防止藥品耗材下降騰出的空間被不合理診斷費占用[7]。結合本地經(jīng)濟水平,建立健全基于收入和支出結構變化的價格調節(jié)機制,理順內(nèi)部比價關系[19],適當上調醫(yī)療服務費、護理費、治療操作費等收費標準,提高綜合醫(yī)療服務費所占比重,使項目的價格能夠與醫(yī)務人員的知識水平、技術難度、風險程度等相匹配[22],有效激勵醫(yī)務人員積極性,形成正確的價值導向,提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。