鮑艷紅，徐小平，安素紅，蘇芳，姜貽乾

蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 放療科，浙江 杭州 311200

肝癌是全球第六大最常見的惡性腫瘤和癌癥相關死亡的第四大原因[1]。因起病隱匿，疾病發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已是晚期。肝癌遠處轉(zhuǎn)移的部位最常見為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其次為肺、腦、骨等，轉(zhuǎn)移至脊髓者極少見，現(xiàn)將我科收治的1例肝癌脊髓轉(zhuǎn)移病例報告如下。

1 病例資料

患者，男，66歲，乙肝病史30余年，因“發(fā)現(xiàn)AFP＞1 000 ng/mL 2 d”于2021年10月16日查肝臟增強CT示右肝兩枚占位，考慮肝癌。肝臟MRI：考慮肝細胞肝癌可能，伴周圍子灶形成，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。排除介入治療禁忌，予2 次肝動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization, TACE）后行2 個周期派安普利單抗200 mg免疫治療，患者無明顯不良反應。復查AFP、CT療效評價部分緩解（partial response, PR），經(jīng)多學科聯(lián)合會診（multi-disciplinary treatment, MDT）討論后于2022年1月13日行肝癌切除術。術后病理：肝癌TACE術后，肝組織內(nèi)見結(jié)節(jié)4個，最大者5.5 cm× 5 cm×5 cm，切緣陰性。未見腫瘤殘留、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯。術后繼續(xù)派安普利單抗免疫治療1周期。3月18日復查CT提示右側(cè)胸壁伴肋骨轉(zhuǎn)移，予右胸壁穿刺，病理：低分化癌伴壞死，免疫組化：CK（+），G1ypican-3（+），Hepar1（+），Syn小灶（±），Ki-67（80%+），CgA（-），CD34（-），CK7（-），TTF（-），CK5/6（-），CK19（-），GPC3（-）。結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果，考慮轉(zhuǎn)移性肝細胞肝癌。3月22日至7月4日予派安普利單抗200 mg/3周+侖伐替尼8 mg qd治療5個周期。7月20日復查CT：兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、右側(cè)胸膜及胸壁轉(zhuǎn)移瘤并右側(cè)第7肋骨病理性骨折考慮。予胸膜轉(zhuǎn)移瘤放療30 Gy/10 f。9 月9 日出現(xiàn)雙下肢無力，劍突以下皮膚感覺消失，排尿困難，活動后氣急，后背及雙側(cè)肋弓處疼痛。頭顱MRI未見異常，胸椎+頸椎MRI示：頸髓、胸髓廣泛異常信號，考慮轉(zhuǎn)移（圖1）?；颊咭蛞话闱闆r差，拒絕手術、化療、放療等治療，予激素減輕脊髓水腫、對癥止痛等治療，患者病情控制不佳，于2022年9月29日死亡。

圖1 頸椎、胸椎段MRI圖像（脊髓內(nèi)見廣泛異常信號影）

2 討論

脊髓轉(zhuǎn)移瘤（intramedullary spinal cord metastasis, ISCM）是一種非常罕見的轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)病以肺癌最多，其次為乳腺癌，黑色素瘤、淋巴瘤、腎癌[2]。ISCM以肝癌為原發(fā)性腫瘤極少見，國內(nèi)外罕見相關病例報道。脊髓各節(jié)均可發(fā)生ISCM，可單發(fā)或多發(fā)，常發(fā)生于胸椎（占42.3%），其次為頸椎（占35.0%）、腰椎（占22.8%）[3]。ISCM轉(zhuǎn)移途徑目前尚不明確，可能由淋巴管或血液學播散、腦膜播散或直接侵襲等模式[4]。ISCM患者中55.8%伴有腦轉(zhuǎn)移，而該患者MRI檢查未見顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，其轉(zhuǎn)移模式考慮可能與動脈血行轉(zhuǎn)移有關[5]。ISCM往往進展很快，研究表明75%的ISCM病例可能在診斷后1個月內(nèi)出現(xiàn)完全性麻痹[6]。本例患者初起即出現(xiàn)雙下肢肌力0級，劍突以下皮膚感覺消失，大小便失禁，與患者轉(zhuǎn)移髓段相符。

ISCM的診斷主要依賴MRI檢查，ISCM在T1WI多為低信號或等信號，T2WI多為高信號，增強后病灶呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀或不均勻強化[7]。本案例患者頸胸段出現(xiàn)ISCM，為多發(fā)性轉(zhuǎn)移，病灶在MRI上表現(xiàn)與文獻報道一致。

ISCM預后差，生存期平均只有3～4個月，而本病例從癥狀出現(xiàn)至死亡僅20 d。ISCM治療手段主要有放療、化療、手術和應用糖皮質(zhì)激素等[8]。放療聯(lián)合激素可能是最常用治療方案，然而，因脊髓最大輻射劑量的限制，關于放療的效果及風險存在爭議[9]。激素主要通過緩解脊髓水腫，減輕硬脊膜張力以緩解疼痛和改善神經(jīng)功能[3]。ISCM較少采用單純化療，有學者認為化療并不能給患者帶來任何生存獲益，因為血-腦屏障的存在[10]。當ISCM患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損嚴重惡化時，應考慮手術作為脊髓減壓和組織病理學診斷的治療選擇之一。手術可能有助于改善或維持神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)[11]。POJSKI?等[12]報道了1例肺腺癌髓內(nèi)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)顯微手術切除術后，左臂運動能力得到改善，保持非臥床狀態(tài)，并將生存時間延長至非手術治療的兩倍。OKI等[13]報道了1例乳腺癌髓內(nèi)轉(zhuǎn)移到馬尾的病例，手術后行走能力并沒有得到充分改善。因手術過程中容易損傷脊髓，導致術后神經(jīng)功能受損，且癌癥晚期多發(fā)生ISCM，患者多伴有全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，一般情況較差，不能耐受手術，所以目前運用手術治療ISCM較少。免疫治療作為新興療法被廣泛用于腫瘤治療，但有關免疫治療ISCM病例有效仍稀少，PHILLIPS等[14]報道了1例用納武利尤單抗治療實現(xiàn)了持久反應的肺癌ISCM。于慧敏等[15]報告了1例三陰性乳腺癌患者經(jīng)放療、度伐利尤單抗及貝伐珠單抗治療后，獲得了自確診脊髓轉(zhuǎn)移后7個月生存期。本案例中患者接受將近1年的派安普利單抗免疫治療卻仍出現(xiàn)了ISCM，考慮可能與WNT/CTNNTB1體細胞突變促進肝細胞癌免疫逃逸有關[16]。

綜上所述，臨床上ISCM少見，疾病進展迅速，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。MRI檢查在ISCM的診斷中具有重要作用。ISCM預后差，生存期短，當前治療手段欠佳，對于更有效的治療需進一步的探討研究。