黃盛晶，周昌盛，張霖，盧璐，張小宇

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院，浙江 溫州 325800，1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2.放射科

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是各種栓子（包括血栓、脂肪、羊水、空氣等）阻塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致患者肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，若不能及時(shí)確診和治療易造成患者死亡。早期診斷和治療對(duì)降低PE患者的病死率至關(guān)重要，但PE的臨床癥狀常不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查的敏感性和特異性較差，尤其D-二聚體不高時(shí)，容易出現(xiàn)漏誤診。影像學(xué)檢查在PE的診斷中發(fā)揮了非常重要的作用。PE?？衫^發(fā)肺梗死（pulmonary infarclion, PI），其典型影像表現(xiàn)為胸膜下尖端指向肺門的楔形實(shí)變影，該征象對(duì)指導(dǎo)PE的早期診斷具有重要意義，但也有部分PE患者可表現(xiàn)為反暈征（reversed halo sign, RHS），甚至作為唯一征象存在，這類患者容易被誤診為肺炎、肺癌[1-2]。因此提高對(duì)PE患者RHS特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有助于指導(dǎo)PE的早期診斷，而目前國(guó)內(nèi)相關(guān)病例報(bào)道較少。本文現(xiàn)對(duì)我院確診的15例CT主要表現(xiàn)為RHS的PE病例進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)其臨床和影像特點(diǎn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加深對(duì)這一影像特征的認(rèn)識(shí)，提高PE的早期診斷水平。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2016 年1 月至2023 年4 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography, CTPA）檢查確診且以RHS為主要CT表現(xiàn)的PE住院患者的臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PE的診斷符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)CTPA檢查證實(shí)存在肺動(dòng)脈栓塞；③胸部CT影像上可見RHS表現(xiàn)且排除以RHS為影像表現(xiàn)的其他肺部基礎(chǔ)疾病，如機(jī)化性肺炎、肺真菌感染、肺結(jié)核等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏CTPA檢查結(jié)果；②臨床資料不完善、圖像不清晰影響分析者。

1.2 方法

收集患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、既往史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、輔助檢查、初步診斷、治療方案、療效等資料。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell, WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、 降鈣素原（procalcitonin,PCT）、D-二聚體、肌鈣蛋白、B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide, BNP）/N端B型腦鈉肽原（Nterminal pro-B-type natriuretic peptide, NTproBNP）等。輔助檢查包括：胸部CT、CTPA、心電圖、下肢靜脈B超、心臟彩超等。

1.3 CT檢查

所有患者均接受C T 平掃，采用美國(guó)G E Lightspeed 64 排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓 120 kVp，自動(dòng)管電流調(diào)制，掃面層厚1 mm，層間距1 mm。肺窗窗寬1 600 Hu，窗位-500 Hu；縱隔窗窗寬350 Hu，窗位50 Hu。CTPA掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘帕醇（370 mgI/mL，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司），劑量為1.5 mL/kg，流率4.5 mL/s。所有圖像經(jīng)PACS系統(tǒng)傳輸至工作站供醫(yī)師閱片。

1.4 影像分析

由1名呼吸科副主任醫(yī)師和1名放射科副主任醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)存在RHS的病例進(jìn)行CT影像分析，觀察記錄RHS的數(shù)量、分布位置、形態(tài)、病灶內(nèi)部、邊緣及有無(wú)胸腔積液等情況。意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2016年1月至2023年4月在我院經(jīng)CTPA檢查確診的PE住院患者共214 例，其中出現(xiàn)PI表現(xiàn)者46例。本次研究共納入CT檢查可見RHS表現(xiàn)的患者15例，其中男9例，女6例，年齡15～86（58.9±19.2）歲。從發(fā)病至就診病程10 h～15 d不等。臨床癥狀表現(xiàn)包括胸痛10例、呼吸困難11例、胸悶3例、痰中帶血4例、咳嗽咳痰10例、發(fā)熱8例（以中低熱為主，體溫37.4～38.1 ℃）、意識(shí)改變1例。既往史方面，無(wú)基礎(chǔ)疾病5例，早期妊娠狀態(tài)1例，≤1個(gè)月外科手術(shù)史者3 例，惡性腫瘤2 例（乙狀結(jié)腸腫瘤、非霍奇金淋巴瘤），高血壓4例，房顫2例，糖尿病2例，心功能不全2例，肝硬化1例。輔助檢查中，WBC升高7例[（9.56～11.92）×109/L]，CRP升高14例[（6.92～193.69）mg/L]，PCT升高5例 [（0.092～0.18）ng/mL]。合并I型呼吸衰竭者4例，15例患者均有不同程度的D-二聚體升高[（0.96～25.77）μg/mL]，合并下肢靜脈血栓形成者8例。15例患者入院時(shí)初步診斷肺炎者11例，心功能不全者2例，僅2例因D-二聚體明顯升高而首先懷疑PE。入院到確診時(shí)間為5 h～7 d，平均（3.5±2.1）d。所有患者確診后均給予治療劑量的低分子肝素（據(jù)體質(zhì)量給藥）、華法林片（據(jù)INR調(diào)整用量）/利伐沙班片（前3周予負(fù)荷劑量15 mg，2次/d，后改為20 mg，1次/d）規(guī)范化抗凝治療，療程3～6個(gè)月，2例長(zhǎng)期抗凝，門診隨訪時(shí)間3～66個(gè)月，復(fù)查肺部RHS病灶均有吸收好轉(zhuǎn)，部分殘留少許纖維條索影。

2.2 影像表現(xiàn)

15例患者中共有16個(gè)RHS病灶，其中14例患者為單發(fā)RHS病灶，1例患者可見2個(gè)RHS病灶，見圖1A。所有RHS病灶均位于胸膜下，右下肺10個(gè)，左下肺6個(gè)；RHS病灶形態(tài)多為橢圓形（12/16），還可見楔形（2/16）及駝峰樣改變（2/16），病灶長(zhǎng)軸平行于胸膜；RHS中心為低密度的磨玻璃陰影，周圍繞以邊界尚光整的實(shí)性環(huán)，同時(shí)11例患者合并少量胸腔積液。經(jīng)規(guī)范化抗凝治療3個(gè)月以上，肺部RHS病灶均有吸收好轉(zhuǎn)，部分殘留少許纖維條索影，胸腔積液減少消失。部分影像圖片見圖1。

圖1 部分胸部CT表現(xiàn)為反暈征的肺栓塞患者的影像學(xué)特點(diǎn)

3 討論

RHS是一種特殊的胸部CT征象，影像表現(xiàn)為中心低密度的磨玻璃影，外周圍繞高密度的環(huán)形實(shí)變影，區(qū)別于暈征（病灶中心為高密度，周圍為新月形或環(huán)形磨玻璃密度影）。RHS首次報(bào)道于隱源性機(jī)化性肺炎（crypt-ogenicorganizing pneumonia,COP），并認(rèn)為是其特征性表現(xiàn)，但此后陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)該征象可見于多種疾病，包括感染性疾病、非感染性疾病以及腫瘤性疾病中，如侵襲性肺真菌感染、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺癌、PE等，并無(wú)絕對(duì)特異 性[4]。近年來(lái)，RHS還被報(bào)道見于新冠[5-6]、鸚鵡熱衣原體肺炎[7]、慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎等[8]。RHS雖可見于多種肺部疾病，特異性相對(duì)較低，但不同疾病所致RHS的影像特征各有差異[9]，結(jié)合其他CT征象和臨床數(shù)據(jù)，有助于縮小診斷范圍，從而指導(dǎo)臨床決策。

在非感染性疾病中，COP是RHS最常見的原因，COP患者的RSH可為單發(fā)，也可為多發(fā)，其最主要的影像特征為環(huán)壁厚度較?。?.2～1.0 cm，平均 0.5 cm）、光滑而非結(jié)節(jié)狀，這是其與肺真菌病、肺結(jié)核等疾病的鑒別要點(diǎn)[10-11]。此外，COP中RSH多分布于支氣管血管束周圍和胸膜下，病灶形態(tài)和大小具有反復(fù)性、游走性，與COP的病變特征相對(duì) 應(yīng)[9]。COP常需要激素治療，因此與感染的鑒別是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，感染性疾病中同樣可以出現(xiàn)RHS，其中以肺結(jié)核和侵襲性肺真菌最常見。MARCHIORI等[11]比較了肺結(jié)核和COP患者的RHS特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)所有肺結(jié)核RHS的外周壁均由密集小結(jié)節(jié)圍繞組成，同時(shí)絕大多數(shù)患者RHS中心可見密集微小結(jié)節(jié)，而COP患者的RHS均無(wú)此特征。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)外環(huán)和內(nèi)暈均可見結(jié)節(jié)是結(jié)核中RHS最重要的特點(diǎn)，也是其與其他可見RHS的肺部疾病進(jìn)行鑒別最可靠的征象之一[9]。強(qiáng)軍等[12]還分析了肺結(jié)核RHS的CT演變特征，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核RHS外環(huán)以“樹芽征”為主，以簇狀微結(jié)節(jié)表現(xiàn)突出，中央以細(xì)網(wǎng)格影為主。在有效抗結(jié)核治療后RHS整體密度減低、病灶縮小，最終多以細(xì)網(wǎng)格影長(zhǎng)期存在。值得注意的是，結(jié)節(jié)病也可出現(xiàn)上述外周壁結(jié)節(jié)和內(nèi)部小結(jié)節(jié)的RHS病灶，這是因?yàn)樗鼈兊牟±砘A(chǔ)類似，均為肉芽腫性結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)病常伴有外周淋巴結(jié)、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，此有助于與肺結(jié)核進(jìn)行鑒別[4]。侵襲性肺真菌感染中，毛霉菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌以及肺孢子菌等均可出現(xiàn)RHS。其中毛霉菌和曲霉菌為最主要的病原體，毛霉菌比曲霉菌感染更常見[13-14]。MARCHIORI等[10]研究發(fā)現(xiàn)伴RHS的真菌感染者其外周實(shí)變環(huán)通常較厚（＞1 cm），且93%患者環(huán)中心可見網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，常合并胸腔積液，而COP不會(huì)。故RHS伴較厚的實(shí)變環(huán)及中央網(wǎng)格狀影多提示真菌感染可能，尤其是毛霉菌[15]。RHS征象在免疫缺陷患者中出現(xiàn)十分有意義，這些患者出現(xiàn)RHS時(shí)要考慮毛霉菌等侵襲性真菌感染可能。在肺癌中，RHS主要見于腺癌，且以單發(fā)多見，病灶一般為類圓形且邊界較清晰，其病理機(jī)制可能是由于腺癌細(xì)胞沿細(xì)胞壁生長(zhǎng)，導(dǎo)致各區(qū)域腫瘤生長(zhǎng)速度不均一所 致[9，16]。任華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，病灶最大徑＞9 mm及環(huán)的最大厚度＞4 mm提示腫瘤的侵襲性。此外，肺癌中RHS還可見于放射治療或射頻消融后，其中心磨玻璃影考慮與腫瘤的凝固壞死有關(guān)[18]。

PE可繼發(fā)PI，其典型影像表現(xiàn)為胸膜下尖端指向肺門的楔形實(shí)變影[19]，但也有部分患者可表現(xiàn)為RHS，且多出現(xiàn)在PE的早期[20]。查閱PE所致RHS的相關(guān)文獻(xiàn)，大多為個(gè)案或者幾例、十幾例的病例報(bào)告，可見其在PE中并非一種常見的影像學(xué)表現(xiàn)，可能不為臨床醫(yī)師所熟悉，易被誤診為肺炎等，尤其當(dāng)D-二聚體無(wú)明顯升高時(shí)。本研究中15例以RHS為主要CT表現(xiàn)的PE患者，臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難，但仍有半數(shù)以上患者合并發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀，且相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞、CRP升 高，使得11例患者入院時(shí)初步診斷為肺炎并給予抗感染治療，僅2例患者因D-二聚體明顯升高而首先懷疑PE。如本組一例15歲的男性患者，既往體健，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史，因“左下胸痛伴低熱3 d”入院，入院時(shí)查胸部CT示：左肺下葉炎癥性病變，左側(cè)胸腔少量積液，見圖1B。實(shí)驗(yàn)室檢查示W(wǎng)BC 10.58× 109/L、CRP 37.31 mg/L，D-二聚體1.79 μg/mL，初步誤診為社區(qū)獲得性肺炎并給予抗感染治療，上級(jí)醫(yī)師查房后認(rèn)為該患者有胸痛癥狀，且胸部CT表現(xiàn)為胸膜下RHS伴少許胸腔積液，需高度警惕PE可能，后經(jīng)CTPA檢查證實(shí)為左下肺動(dòng)脈栓塞，求因檢查提示該患者蛋白S＜16.0%（參考值75.0%～130.0%），相關(guān)基因測(cè)序檢出PROS1/NM_000313.4基因發(fā)生c.1680T＞A（p.Tyr560*）雜合無(wú)義變異。此次誤診筆者意識(shí)到PE的診斷需要臨床醫(yī)生養(yǎng)成正確的習(xí)慣，應(yīng)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，從而減少PE的誤診漏診。也促使筆者加強(qiáng)了對(duì)RHS的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)。

MANCANO等[21]報(bào)道約38.4%的PI病灶表現(xiàn)為RHS，國(guó)內(nèi)張海平等[22]報(bào)道這一比率約45.6%。本研究共篩查出214例經(jīng)CTPA確診的PE住院患者，其中46例發(fā)生PI，15例具有RHS影像特征，RHS在明確PI的患者中發(fā)生率為32.6%，但在PE患者中發(fā)生率僅7.0%，屬較少見征象，可能并不為臨床醫(yī)師所熟悉，故識(shí)別其影像特點(diǎn)對(duì)PE的早期診斷具有一定的臨床意義。MANCANO等[21]分析了29例具有RHS特征的PI患者，結(jié)果顯示25例（86.2%）為單個(gè)病灶，4例（13.8%）為兩個(gè)病灶。所有RHS病灶均位于胸膜下，81.8%的病灶位于下葉，其中右下葉17個(gè)（51.5%），左下葉10個(gè)（30.3%），左舌葉5個(gè)，右上葉1個(gè)（3.0%）。在這33個(gè)病灶中，24個(gè)（72.7%）RHS呈卵圓形，9個(gè)（27.3%）呈圓形，且有72.4%（21/29）的患者出現(xiàn)胸腔積液。CASULLO等[23]以及張海平等[1]進(jìn)行的相關(guān)研究亦得出了類似的結(jié)論，RHS病灶經(jīng)治療后逐漸縮小，演變?yōu)樾啬は吕w維條索影。病灶數(shù)量上，本研究中15例具有RHS病灶的PI患者中有14例為單發(fā)病灶，僅1例患者可見2個(gè)RHS病灶，這與 CASULLO[23]及MANCANO等[21]的研究結(jié)果一致，他們研究亦顯示PI患者的RHS病灶絕大多數(shù)為單發(fā)，偶可見2 個(gè)。但張海平等[1]報(bào)道30 例PI患者中有13例可見多發(fā)RHS病灶，不過(guò)其文中并未指明具體的數(shù)目。病灶分布及形態(tài)上，本研究中所有RHS病灶亦均位于雙下肺胸膜下，其中以右下肺多見，形態(tài)多呈橢圓形，病灶長(zhǎng)軸平行于胸膜，RHS中心為低密度的磨玻璃陰影，周圍繞以邊界尚光整的實(shí)性環(huán)，同時(shí)常合并少量胸腔積液，經(jīng)治療后RHS病灶均吸收好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少消失，這些特征與既往報(bào)道相仿[1，21，23]。PI患者的RHS病灶以雙肺下葉多見，這與PI好發(fā)于雙下肺動(dòng)脈相關(guān)[24]。病灶常位于胸膜下，這是由于肺組織雖然有雙重血供，但是支氣管動(dòng)脈在肺內(nèi)中帶的灌注好，在肺外周灌注相對(duì)較差，致使肺外周胸膜下位置更容易出現(xiàn)梗死灶[25]。病灶周圍常合并少量胸腔積液，這是由于肺梗死導(dǎo)致胸膜刺激，從而出現(xiàn)少量胸腔積液[21]。MARCHIORI等[26]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，PI患者的RHS病灶多為單發(fā)，3個(gè)以上的RHS病灶僅見于其他疾病所致，且有64.06%的患者出現(xiàn)胸腔積液，明顯高于其他疾病的6.17%。結(jié)果提示患者若出現(xiàn)單個(gè)RHS病灶伴胸腔積液時(shí)需高度警惕PI可能。除了常合并胸腔積液外，PE患者中還可見到RHS病灶與盤狀肺不張（Fleischner氏線）同時(shí)存在的罕見征象[27]。

綜上所述，RHS在不同疾病中具有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，了解不同疾病RHS的特點(diǎn)有助于疾病的早期診斷并減少誤診。PE患者的RHS病灶多位于胸膜下，下肺多見，單發(fā)為主，病灶形態(tài)多為橢圓形而非楔形，長(zhǎng)軸平行于胸膜，同時(shí)常合并有少量胸腔積液。以RHS為主要CT表現(xiàn)的PE患者易被誤診為肺炎，對(duì)于具有上述影像特征的患者需警惕PE的可能。充分認(rèn)識(shí)其影像特點(diǎn)并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合分析，有助于減少PE的誤診漏診。雖然本研究病例數(shù)較少，總結(jié)出PE患者的RHS特征不一定全面，但仍有助于我們了解其臨床和影像特點(diǎn)，從而提高PE的早期診斷率。