施晨潔，陳波蓓

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027

由鼻部疾病引起鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥屬嚴(yán)重的臨床疾病，起病急、進(jìn)展快。兒童鼻竇炎是該病在兒童發(fā)病的最主要病因，且繼發(fā)眶并發(fā)癥的概率大大高于成年鼻竇炎患者[1]。該病進(jìn)展后病情重，除可以導(dǎo)致眼部受累外，還可引起顱內(nèi)并發(fā)癥或敗血癥從而危及生命，故早期合理診斷及治療非常重要。筆者就近年來溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院收治的7例鼻部疾病引起鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥患兒的臨床資料進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2019—2023年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院收治的鼻部疾病引起鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥患兒7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、血液指標(biāo)及影像結(jié)果診斷為鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥的兒童患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼眶直接感染（蟲咬、外傷、異物），鼻內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)眶周及眶內(nèi)癥狀以及眼部原發(fā)疾?。ㄈ鐪I囊炎等）。

1.2 治療方法

入院前后所有患者均明確相關(guān)病史、觀察臨床癥狀及體征，完善鼻竇及眼眶CT，以了解鼻竇和眼眶病變范圍及進(jìn)展。明確診斷后治療方案包括：①入院后予抗生素抗感染，并盡早根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；②根據(jù)患者體質(zhì)量使用糖皮質(zhì)激素消炎消腫，輔以奧美拉唑護(hù)胃；③對(duì)于出現(xiàn)鼻部相關(guān)癥狀的患者可行對(duì)癥處理，如鼻塞流涕時(shí)使用黏液促排劑、鼻竇沖洗等；④對(duì)眼部腫痛明顯的患者加用激素類滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液）；⑤對(duì)于保守治療無效的患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況制定相應(yīng)手術(shù)方案，嚴(yán)格把控手術(shù)指征。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

7例中男3例，女4例；4～11歲，平均（6.7± 2.5）歲；左側(cè)發(fā)病4例，右側(cè)3例；6例因急性鼻竇炎引起眶并發(fā)癥，1例則因鼻前庭炎、鼻癤引發(fā)眶內(nèi)及眶周受累；住院時(shí)間3～13 d，平均（10.3± 3.6）d；臨床表現(xiàn)眼周紅腫疼痛5例，眼球運(yùn)動(dòng)受限2例，發(fā)熱（38～40 ℃）5例，鼻塞流涕4例；CT影像結(jié)果眼瞼和眶周皮膚及皮下軟組織腫脹，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)邊緣清晰3例，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)之間正常邊界模糊、消失，眼眶間空隙密度局限或彌漫性增高，眼球不同程度突出，內(nèi)直肌增粗4例；治療方案上藥物保守治療5 例，保守失敗后行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)1例，鼻癤切排術(shù)+藥物保守治療1例。

2.2 典型病例

病例1，患兒男，7歲，因“眼周紅腫疼痛2 d”入院。患兒2 d前于家中無明顯誘因下出現(xiàn)右眼眶紅腫，伴疼痛，伴鼻塞，未予特殊處理。1 d前右眼眶紅腫加劇，眼球活動(dòng)受限，伴發(fā)熱，最高39 ℃，收住入院。查體：右側(cè)眼瞼部紅腫，眼球活動(dòng)遲鈍。輔助檢查：CT:右眼眶周、眶內(nèi)（眼眶內(nèi)側(cè)壁旁）軟組織廣泛腫脹滲出，邊界不清，右側(cè)內(nèi)直肌受壓改變（圖1）。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及CT提示診斷為眶內(nèi)蜂窩織炎，入院后予羅氏芬針1.0 g、甲硝唑針 50 mg及甲強(qiáng)龍針20 mg每日1次靜滴，效果不佳，在院3 d改為萬古霉素針0.25 g每8 h靜滴，同時(shí)予妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液滴眼，住院 11 d后治愈出院。

圖1 病例1 CT掃描圖像

病例2，患兒女，4歲，因“左鼻腔、面頰部及眼臉腫脹1 d”入院?；純? d前無明顯誘因下在家中出現(xiàn)左鼻腔、面頰部及眼臉腫脹，局部疼痛，不劇，遂至我院，查體后診斷“鼻前庭炎、鼻癤、面部蜂窩織炎”，予切開排膿后，擬“鼻前庭炎、鼻癤、面部蜂窩織炎”收住入院。查體：左側(cè)鼻前庭紅腫，見癤腫，已切排，少許膿性分泌物，左側(cè)面頰部及眼瞼部紅腫；CT：左眼內(nèi)直肌旁滲出性改變，鼻眶溝通膿腫。左眼眶內(nèi)側(cè)壁亦見梭形軟組織密度影，周圍可見滲出性條索狀改變，邊緣模糊（圖2）。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及影像資料診斷為眶壁骨膜下膿腫，入院鼻癤切排術(shù)后予頭孢曲松針1.0 g、甲潑尼龍針40 mg每日1次靜滴，住院3 d后治愈出院，眼瞼部紅腫完全消退（圖3）。

圖2 病例2 CT掃描圖像

圖3 病例2治療前后圖像對(duì)比

2.3 治療結(jié)果

本組7例患兒均為單側(cè)發(fā)??；診斷眶周蜂窩織炎3例，眶內(nèi)蜂窩織炎3例，眶壁骨膜下膿腫1例；5例患兒行保守治療，4例患兒用藥后體溫逐漸恢復(fù)正常，眶周癥狀逐漸消失，另外1例眶內(nèi)蜂窩織炎患兒根據(jù)藥敏結(jié)果行抗生素調(diào)整，同時(shí)予滴眼液消炎治療，之后癥狀好轉(zhuǎn)；1例眶內(nèi)蜂窩織炎患兒先就診于眼科，確診因鼻竇炎引發(fā)眶周蜂窩織炎后轉(zhuǎn)至我科，門診予頭孢曲松1.0 g、甲潑尼龍針40 mg治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，排除手術(shù)禁忌證后于全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下多個(gè)鼻竇開窗術(shù)+左側(cè)鼻息肉切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予抗生素+激素治療，1周后痊愈出院；1例患兒挖鼻后出現(xiàn)鼻癤，引發(fā)眶壁骨膜下膿腫，行鼻癤切排術(shù)，后予抗生素+激素靜滴抗感染，3 d后痊愈出院。治愈率達(dá)100%。

3 討論

3.1 兒童鼻部疾病并發(fā)眶蜂窩織炎的病因、誘因分析

鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥是一種急性化膿性炎癥，發(fā)生在眼眶及周圍軟組織內(nèi)，在任何年齡均可發(fā)病，但兒童多見。因?yàn)閮和敲芏鹊汀⒐强p未愈合，有的還有先天性骨質(zhì)缺損等特點(diǎn)，眶紙板薄且不連續(xù)。兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，鼻腔及鼻竇周圍黏膜內(nèi)淋巴組織及血管豐富，故極易發(fā)生水腫及息肉樣變，引起竇口堵塞。加上患兒抵抗力低下，難以抵抗毒力較強(qiáng)的細(xì)菌，故急慢性炎癥、上呼吸道感染及異物堵塞等引發(fā)的兒童鼻部疾?。ㄈ绫歉]炎、鼻癤等）極易擴(kuò)散到周圍組織內(nèi)，引發(fā)相關(guān)癥狀[2]。且由于此類感染的原發(fā)灶多位于頜面部的“危險(xiǎn)三角區(qū)”內(nèi)[3]，此處面部的血液循環(huán)十分豐富，深淺靜脈相連匯入靜脈海綿竇，且靜脈內(nèi)沒有阻止血液反流的靜脈瓣，故每當(dāng)肌肉收縮時(shí)，血液可以反流進(jìn)入顱內(nèi)，引發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。其他如牙源性感染，若不能盡早控制進(jìn)展，炎癥將經(jīng)同側(cè)上頜竇擴(kuò)散，最終引發(fā)眶周組織病變。

3.2 疾病分類、臨床表現(xiàn)及病程分期

根據(jù)疾病的發(fā)生和演變過程，鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥分五類：①眶周蜂窩織炎：又稱眶內(nèi)炎性水腫，是最輕和最早發(fā)生的鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥。無眼球運(yùn)動(dòng)受限、眼球突出、移位及視力減退等癥狀。②眶壁骨膜下膿腫：大多發(fā)生于鼻竇周圍的眶壁，可引發(fā)血栓性靜脈炎，從而導(dǎo)致骨膜炎和死骨形成，使得眶骨質(zhì)及骨膜之間形成膿腫。眼臉充血、腫脹和壓痛者多由前組鼻竇引起，后組鼻竇炎引起者主要累及深部眶組織，主要表現(xiàn)為視力下降、眼球突出和眼部運(yùn)動(dòng)障礙等?？舯诠悄は履撃[一般有較重的全身癥狀。③眶內(nèi)蜂窩織炎及眶內(nèi)膿腫：是鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥中最嚴(yán)重的類型。臨床可見眼球形狀明顯突出、運(yùn)動(dòng)受限、視力劇減、球結(jié)膜水腫、眼眶深部疼痛劇烈。全身癥狀重，可有高熱和白細(xì)胞增多。若病變侵入眼球，則引發(fā)全眼球炎，導(dǎo)致視力喪失。若病變沿眶內(nèi)靜脈往后發(fā)展則可誘發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎和腦膜炎。④球后視神經(jīng)炎：蝶竇和后組篩竇外側(cè)壁參與構(gòu)成眶尖內(nèi)側(cè)壁和視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)壁，此壁極薄或缺如，蝶竇或后組篩竇炎性病變可因此導(dǎo)致視神經(jīng)水腫，臨床表現(xiàn)為視力下降，甚至失明[4]。

3.3 診斷及影像學(xué)特點(diǎn)

臨床上需結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料方能準(zhǔn)確判斷患兒鼻源性眶并發(fā)癥的存在及其進(jìn)展階段。大多數(shù)情況下，CT能準(zhǔn)確判斷眶并發(fā)癥的分期，有效區(qū)分眶壁骨膜下膿腫與眶內(nèi)膿腫。因CT對(duì)于顯示骨質(zhì)更有優(yōu)勢，故CT掃描是優(yōu)于MRI的[5]，而MRI對(duì)軟組織顯像明晰，可判斷膿腫位置、深度及范圍，明確是否存在顱內(nèi)病變。值得一提的是CT掃描存在假陰性，但幾乎不存在假陽性。此前相關(guān)報(bào)道[6]稱，某些患者的術(shù)前CT檢查無殊，但術(shù)中可見眶內(nèi)膿腫的存在。所以當(dāng)患者CT表現(xiàn)正常，但抗生素保守治療后癥狀無明顯緩解，甚至進(jìn)展時(shí)，臨床醫(yī)師需考慮膿腫形成可能性高，應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療，預(yù)防發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.4 治療

應(yīng)對(duì)本病總體來說預(yù)防大于治療，需養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、減少挖鼻摳鼻，規(guī)范飲食及積極運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)抵抗力，減輕上呼吸道感染等。治療上早期、足量、合理使用敏感抗生素，輔以激素消炎消腫，鼻部癥狀出現(xiàn)時(shí)加用鼻部黏膜促排藥、減充血?jiǎng)┑缺M早排出鼻竇內(nèi)殘留分泌物。對(duì)抗生素的選擇方面，現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)是首選頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，張嬋媛等[7]經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉取得良好治療效果[3]，術(shù)后補(bǔ)做藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膿液病原菌群確實(shí)對(duì)該抗生素敏感。其抗菌譜包括革蘭氏陽性、陰性菌和厭氧菌，療效顯著，且口腔及消化道奈瑟菌對(duì)舒巴坦敏感，臨床應(yīng)用可有效阻止牙源性感染的進(jìn)展。萬古霉素、美羅培南及美洛西林鈉舒巴坦鈉也是眶感染的敏感藥物，但其缺點(diǎn)是萬古霉素有潛在耳腎毒性，美羅培南價(jià)格相對(duì)偏高，美洛西林鈉舒巴坦鈉則有導(dǎo)致過敏的風(fēng)險(xiǎn)及易耐藥性，使用前應(yīng)慎重考慮。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于眶蜂窩織炎的厭氧菌必須使用甲硝唑[8]。此外，三代頭孢也可以對(duì)抗菌群[9]，但需與抗厭氧菌藥物聯(lián)合使用，如氟氯西林、奧硝唑或甲硝唑等。

對(duì)于兒童眶骨膜下膿腫及眶內(nèi)膿腫一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極手術(shù)治療[10]，防止病變波及全眶及顱內(nèi)，引發(fā)不可逆的嚴(yán)重后果。另外，有學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)是患兒入院后經(jīng)過積極的保守治療，精神狀態(tài)較差，炎癥指標(biāo)無明顯下降，出現(xiàn)眼肌麻痹、視力下降等，也應(yīng)盡早手術(shù)以達(dá)到引流的目的[11]。但兒童手術(shù)有其特殊性，因兒童鼻腔狹小，且兒童處于生長發(fā)育階段，各部分組織尚未發(fā)育成熟。術(shù)者要嚴(yán)格把握指征，術(shù)中盡最大可能的保留黏膜、骨膜和骨質(zhì)，術(shù)后及時(shí)清理術(shù)腔殘留分泌物，防止發(fā)生鼻腔粘連等嚴(yán)重鼻部并發(fā)癥[12]。如果患兒全身癥狀重，并發(fā)相關(guān)顱內(nèi)并發(fā)癥，應(yīng)與其他學(xué)科協(xié)作（如兒童內(nèi)科、眼科、兒童神經(jīng)外科醫(yī)師）。

綜上所述，兒童鼻部疾病引起鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥是耳鼻咽喉科的危急癥，其臨床表現(xiàn)多樣，進(jìn)展迅速，且兒童患者往往溝通困難，病史描述不詳實(shí)，查體不配合，且首發(fā)癥狀常以眼部及全身為主，遂第一時(shí)間就診于眼科、兒內(nèi)科，導(dǎo)致治療延誤、病情進(jìn)展。所以對(duì)于兒童鼻源性眶并發(fā)癥，及時(shí)將臨床表現(xiàn)結(jié)合影像資料判斷病情對(duì)于耳鼻喉科醫(yī)師來說至關(guān)重要。治療上早期盡可能保守，膿腫形成者需切開引流，必要時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)前嚴(yán)格把控指征。如果患兒全身癥狀較重，并發(fā)敗血癥、顱內(nèi)并發(fā)癥，應(yīng)多學(xué)科共同協(xié)作，共同制定個(gè)體化診治方案，提升治愈率，為挽救患兒眼球功能和恢復(fù)其身體健康提供重要保障。