李純純，張佩華，章菁菁，姜雅，潘東東，陳燕燕

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 質(zhì)量控制辦公室，浙江 溫州 325027

白內(nèi)障在許多國家是致盲的主要原因，在60歲以上年齡組的人群中，白內(nèi)障患病率高達(dá)88%以 上[1]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，是治療白內(nèi)障患者的首選手術(shù)方式[2]。因其短、頻、快的特點(diǎn)，決定了其醫(yī)療質(zhì)量管理必須是高效、高質(zhì)量的[3]。潔凈手術(shù)室采用空氣凈化技術(shù)，把手術(shù)室環(huán)境空氣中的微生物粒子及微?？偭拷档搅嗽试S水平[4]。《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》快速推動(dòng)了潔凈手術(shù)室在國內(nèi)的發(fā)展，對(duì)控制手術(shù)室空氣質(zhì)量起到積極作用[5]。潔凈手術(shù)室首臺(tái)手術(shù)環(huán)境能夠達(dá)到相關(guān)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)[6-8]，但對(duì)于連臺(tái)手術(shù)期間具體要求間隔多久還未有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。目前大量集中的白內(nèi)障手術(shù)均采用連臺(tái)手術(shù)模式，鮮見對(duì)潔凈手術(shù)室白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)空氣質(zhì)量調(diào)查的相關(guān)報(bào)道。本研究通過對(duì)潔凈手術(shù)室白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)空氣質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，了解不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)中空氣質(zhì)量情況，為白內(nèi)障連臺(tái)手術(shù)空氣質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院潔凈手術(shù)室萬級(jí)手術(shù)間為研究地點(diǎn)，房間溫度22 ℃～24 ℃，濕度50%～60%。檢測2021年8～10月在該院進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)術(shù)中氣溶膠密度和空氣中微生物含量。納入標(biāo)準(zhǔn)：①開展標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；②患者術(shù)前均確診未合并有急慢性感染性疾??；③手術(shù)時(shí)間＜30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型手術(shù)；②患者已確診合并有急慢性感染性疾病；③手術(shù)時(shí)間≥30 min。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣時(shí)段設(shè)計(jì) ①基線測量：按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》[4]要求，在消毒處理后啟動(dòng)潔凈系統(tǒng)30 min后，患者入室前且無人條件下（靜態(tài)）進(jìn)行。②單臺(tái)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中空氣質(zhì)量動(dòng)態(tài)檢測：參照百級(jí)手術(shù)室動(dòng)態(tài)條件下空氣采樣[9]，根據(jù)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)采樣時(shí)段分別為麻醉開始后（T0）、手術(shù)開始（劃刀時(shí)，T1）、手術(shù)5 min（T2）、手術(shù)結(jié)束（水密閉，T3）、術(shù)后整理（T4）進(jìn)行采樣。③連臺(tái)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中空氣質(zhì)量動(dòng)態(tài)檢測：在同一手術(shù)間連續(xù)檢測12臺(tái)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，設(shè)計(jì)采樣時(shí)段為每臺(tái)手術(shù)開始（劃刀時(shí)）進(jìn)行。

1.2.2 氣溶膠密度測量 采用空氣質(zhì)量檢測儀（樂控Temtop空氣質(zhì)量檢測儀1000S+系列）測量氣溶膠顆粒，依據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制規(guī)范》[10]布點(diǎn)，儀器初始置于通風(fēng)處24 h校準(zhǔn)，檢測時(shí)將空氣質(zhì)量檢測儀置于采樣點(diǎn)，記錄不同采樣時(shí)間各檢測點(diǎn)的氣溶膠顆粒的濃度（PM2.5、PM10和粒子數(shù)）。檢測儀讀出的顆粒物濃度單位為μg/m3，粒子數(shù)單位為個(gè)/L。結(jié)果判定：PM2.5指環(huán)境中空氣動(dòng)力學(xué)單位體積≤2.5 μg的顆粒物；PM10指環(huán)境中空氣動(dòng)力學(xué)單位體積＜10.0 μg的顆粒物，又稱可吸入顆粒物；粒子數(shù)即單位體積空氣里的單個(gè)粒子數(shù)。測試3次取平均值為該采樣點(diǎn)的氣溶膠密度。

1.2.3 空氣微生物測量 ①基線測量：按《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》[4]要求，采用平板沉降法采樣，將90 mm直徑的普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板，按規(guī)定設(shè)置采樣點(diǎn)。采樣時(shí)平板蓋打開，暴露30 min， 采集的平板置37 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)平板上菌落數(shù)和細(xì)菌總數(shù)（cfu/皿）。結(jié)果判定：按《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中III級(jí)潔凈手術(shù)室用房標(biāo)準(zhǔn)，空氣沉降菌總數(shù)手術(shù)區(qū)≤2 cfu/（皿· 30 min），周邊區(qū)≤4 cfu/（皿·30 min），超出限值即為不合格。②動(dòng)態(tài)測量：使用air IDEAL空氣微生物采樣器采樣，流量設(shè)置100 L/min，術(shù)中動(dòng)態(tài)檢測依據(jù)北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制規(guī)范》[10]布點(diǎn)，根據(jù)不同時(shí)段采樣，各點(diǎn)持續(xù)采樣1 min。采樣后平板置于37 ℃條件下培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)平板上菌落數(shù)和細(xì)菌總數(shù)（cfu/m3）。 結(jié)果判定：按《醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制規(guī)范》III級(jí)潔凈手術(shù)室用房標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)空氣浮游菌總數(shù)≤450 cfu/m3。

1.3 研究過程標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制

手術(shù)人員數(shù)量保持4人（主刀醫(yī)師、助手醫(yī)師、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士），所有人員采用標(biāo)準(zhǔn)著裝要求：佩戴醫(yī)用外科口罩、戴手術(shù)帽、穿著手術(shù)衣。氣溶膠密度測量和空氣微生物測量由專人經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后負(fù)責(zé)檢測。動(dòng)態(tài)檢測時(shí)手術(shù)步驟標(biāo)準(zhǔn)化，避免無關(guān)人員進(jìn)出及無效走動(dòng)，保持手術(shù)間內(nèi)人數(shù)不變和手術(shù)室自動(dòng)門關(guān)閉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

靜態(tài)空氣采樣共25間次，合格25間次，合格率100%。單臺(tái)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中空氣質(zhì)量動(dòng)態(tài)檢測采集白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)10臺(tái)，每臺(tái)平均手術(shù)（22.33±0.49）min，手術(shù)時(shí)間（12.48±0.28）min，非手術(shù)時(shí)間（9.85±0.28）min。

2.2 單臺(tái)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中空氣質(zhì)量動(dòng)態(tài)檢測

從患者入室到手術(shù)結(jié)束，整個(gè)過程空氣潔凈度呈“N”字型（單峰單谷）變化。麻醉開始后（T0）、手術(shù)開始（劃刀時(shí)，T1）、超聲乳化（T2）、手術(shù)結(jié)束（水密閉，T3）等4個(gè)采樣時(shí)間點(diǎn)中，以T0空氣中的顆粒物濃度為最高，周邊區(qū)顆粒物濃度略高于手術(shù)區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖1。各采樣時(shí)間點(diǎn)浮游菌均符合潔凈級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，未檢測出致病性微生物，不同采樣時(shí)間點(diǎn)、不同檢測區(qū)域差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。

圖1 單臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中不同粒徑顆粒物濃度變化情況

圖2 單臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中浮游菌濃度變化情況

2.3 連臺(tái)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中空氣質(zhì)量檢測結(jié)果

連續(xù)采集12 臺(tái)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)連臺(tái)手術(shù)每臺(tái)手術(shù)T1空氣質(zhì)量結(jié)果，手術(shù)區(qū)從第1臺(tái)至第7臺(tái)PM2.5（0.13 μg/m3）、PM10（0.23 μg/m3）及粒子數(shù)（10.33～16.67個(gè)/L）呈平穩(wěn)波動(dòng)態(tài)勢，第8臺(tái)開始PM2.5（0.17 μg/m3）、PM10（0.27 μg/m3）有上浮趨勢，在第12臺(tái)有較明顯高值（PM2.50.3 μg/m3、PM100.4 μg/m3、粒子數(shù)21.67個(gè)/L）；周邊區(qū)PM2.5（0.1～0.2 μg/m3）、PM10（0.17～0.23 μg/m3）、粒子數(shù)（9.67～16.67個(gè)/L）均呈平穩(wěn)波動(dòng)態(tài)勢，見圖3；手術(shù)區(qū)浮游菌檢測第1-11臺(tái)均為0 cfu/m3，第12臺(tái)檢測為2 cfu/m3，周邊區(qū)浮游菌檢測浮動(dòng)范圍為0～ 1 cfu/m3，見表1，手術(shù)區(qū)與周邊區(qū)均未檢測出致病性微生物，符合動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

表1 連臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中浮游菌檢測情況（cfu/m3）

圖3 連臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中不同粒徑顆粒物濃度變化情況

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)操作的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)不會(huì)產(chǎn)生氣溶膠

團(tuán)隊(duì)前期研究證實(shí)，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩徑路術(shù)中耳鼻喉高速動(dòng)力系統(tǒng)的使用，會(huì)使手術(shù)室氣溶膠密度急速上升，提示術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取相應(yīng)防控措 施[11]。許多研究者也開展模擬實(shí)驗(yàn)研究超聲乳化是否能產(chǎn)生液滴以及氣溶膠。LEE等[12]使用光學(xué)粒子計(jì)數(shù)器發(fā)現(xiàn)，超聲乳化手術(shù)在持續(xù)功率下并不會(huì)產(chǎn)生PM10顆粒。SHETTY等[13]使用X線照相技術(shù)可視化和量化捕捉氣溶膠顆粒情況發(fā)現(xiàn)，在微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化手術(shù)實(shí)驗(yàn)過程中，無明顯氣溶膠產(chǎn)生，只有在超聲乳化尖端完全暴露在眼表時(shí)，才觀察到眼表平衡鹽溶液產(chǎn)生霧化。WONG等[14]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，密閉的角膜切口可以防止在超聲乳化過程中產(chǎn)生氣溶膠，但白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口漏了，則會(huì)產(chǎn)生氣溶膠。本研究在白內(nèi)障超聲乳化時(shí)，手術(shù)切口與超乳針頭適配良好，手術(shù)區(qū)并未檢測到明顯的氣溶膠顆粒物濃度高值，且各采樣時(shí)間點(diǎn)浮游菌均符合潔凈級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，未檢測出致病性微生物，說明在標(biāo)準(zhǔn)操作的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中，不會(huì)產(chǎn)生氣溶膠。

3.2 潔凈手術(shù)室條件下行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)空氣質(zhì)量較為安全

通過對(duì)空氣微生物的過濾控制潔凈手術(shù)室內(nèi)的微生物和微粒達(dá)到降低手術(shù)部位感染的目的[15]。本次研究靜態(tài)空氣采樣共25間次，合格25間次，合格率100%，說明潔凈手術(shù)室空氣過濾效果良好。大量的研究已經(jīng)證實(shí)潔凈手術(shù)室在預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生方面發(fā)揮了非常重要的作用[16-17]。本研究白內(nèi)障整臺(tái)手術(shù)時(shí)間平均為22.33 min，手術(shù)時(shí)間約 12.48 min，與團(tuán)隊(duì)前期研究[18]結(jié)果相似。潔凈手術(shù)室條件下白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)間內(nèi)，手術(shù)區(qū)顆粒物濃度均維持低值，浮游菌檢測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，提示在眼科潔凈手術(shù)室中，凈化作用可有效保證白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中空氣質(zhì)量。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)，從患者入室前30 min到手術(shù)結(jié)束整個(gè)過程中空氣潔凈度的變化并非一成不變，其變化趨勢呈“N”字型。白內(nèi)障手術(shù)多采用表面麻醉方式，本身不會(huì)產(chǎn)生氣溶膠顆粒，而麻醉開始后顆粒物濃度出現(xiàn)高峰期，各采樣時(shí)間點(diǎn)浮游菌均符合潔凈級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，未檢測出致病性微生物，分析其原因可能與麻醉開始后，手術(shù)鋪巾及用物準(zhǔn)備等操作引起物品和輔料上塵埃揚(yáng)起，而在手術(shù)劃刀后人員流動(dòng)和各項(xiàng)操作逐漸停止，顆粒物濃度降低，說明潔凈手術(shù)室在手術(shù)過程中出風(fēng)循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行良好，能保證手術(shù)環(huán)境的清潔度。有學(xué)者關(guān)注到手術(shù)室人員的清潔問題，提出術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)人員管理，減少人員流動(dòng)，以保持手術(shù)室潔 凈[19]，醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的習(xí)慣，隨時(shí)關(guān)閉自動(dòng)門，接送患者動(dòng)作要快，減短每1次開門時(shí)間，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，使手術(shù)步驟規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[20]。手術(shù)間對(duì)固定在柜內(nèi)物品做好明顯的標(biāo)識(shí)，常用物品提前取出來，放置在便捷取放的位置，術(shù)后對(duì)器械柜內(nèi)物品進(jìn)行整理與規(guī)范，不僅提高工作效率，減少人員的走動(dòng)，同時(shí)也能有效提高手術(shù)間空氣質(zhì)量[21]。

3.3 潔凈手術(shù)室條件下白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可在連臺(tái)11～12臺(tái)后進(jìn)行術(shù)間自凈

對(duì)于潔凈手術(shù)室自凈時(shí)間，《醫(yī)院潔凈手術(shù)室建筑技術(shù)規(guī)范》[4]公告已有規(guī)定，但是其只是對(duì)不同等級(jí)潔凈手術(shù)室自凈時(shí)間做了說明，其自凈時(shí)間是否適用于各類手術(shù)沒有說明。臨床治療白內(nèi)障的主要方法是超聲乳化技術(shù)，多實(shí)行集中連臺(tái)[22]。本研究對(duì)連臺(tái)白內(nèi)障手術(shù)以劃刀時(shí)進(jìn)行空氣質(zhì)量檢測發(fā)現(xiàn)，手術(shù)區(qū)PM2.5、PM10及粒子數(shù)在第1至7臺(tái)呈平穩(wěn)波動(dòng)態(tài)勢，第8臺(tái)開始有上浮趨勢，在第12臺(tái)有較明顯高值，浮游菌第12臺(tái)檢測為2 cfu/m3，分析原因可能是一定時(shí)間內(nèi)（2.5 h左右）潔凈系統(tǒng)在非靜態(tài)情況下運(yùn)行穩(wěn)定，通過對(duì)空氣微生物的過濾控制，潔凈手術(shù)室內(nèi)的微生物和微粒達(dá)到了降低[15]，而隨著手術(shù)臺(tái)數(shù)的累積和時(shí)間推移（2.5 h～4 h），微粒數(shù)增加超過潔凈手術(shù)室的過濾速率，PM2.5、PM10有上浮趨勢，當(dāng)臺(tái)數(shù)到達(dá)12臺(tái)，手術(shù)時(shí)間達(dá)4～4.5 h 左右，手術(shù)區(qū)氣溶膠顆粒和浮游菌可能存在積累情況，但該情況仍符合動(dòng)態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。因此臨床實(shí)際中可考慮白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可在連臺(tái)11～12臺(tái)（手術(shù)開展4～4.5 h）后進(jìn)行術(shù)間自凈。

潔凈手術(shù)室管理需要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室設(shè)計(jì)、醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)患者和空氣污染等感染危險(xiǎn)因素的控制，進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化管理[4，23]。為確保潔凈手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量，需定期實(shí)施空氣動(dòng)態(tài)檢測[23-24]。 術(shù)中保持手術(shù)間封閉狀態(tài)并減少無關(guān)人員走動(dòng)，密切關(guān)注潔凈系統(tǒng)運(yùn)行狀況，保持手術(shù)室潔凈。

綜上所述，眼科潔凈手術(shù)室白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)連臺(tái)方式可取，在保證凈化設(shè)備良好運(yùn)轉(zhuǎn)的條件下，潔凈手術(shù)室能夠持續(xù)有效維持手術(shù)間的空氣清潔，可以直接接臺(tái)手術(shù)，不需要間隔自凈，建議白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可在連臺(tái)11～12臺(tái)（手術(shù)開展4～4.5 h）后進(jìn)行術(shù)間自凈。手術(shù)過程中仍需把控，進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化管理，確保手術(shù)無差錯(cuò)。