馮 雪,劉思慧,周銀梅,王麗美,張麗娟,楊 偉,宋 潔

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于最佳證據(jù),通過多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化圍術(shù)期管理,從而減少手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)病人早期康復(fù)的新型圍術(shù)期管理模式。目前,國內(nèi)外對ERAS的研究主要涉及胃腸、泌尿、肝膽外科等領(lǐng)域,婦產(chǎn)科領(lǐng)域的推行仍處于相對較低水平[1],區(qū)域間發(fā)展極其不均衡。鑒于婦產(chǎn)科手術(shù)病人的特點、手術(shù)模式與ERAS理念相契合,在本領(lǐng)域引入ERAS理念具有重要的臨床價值和優(yōu)勢[2]。作為ERAS 核心要素的主要實施者和推進(jìn)者,病人更期望得到來自醫(yī)護(hù)人員關(guān)于早期康復(fù)的鼓勵、指導(dǎo)和監(jiān)督[3-4]。研究表明,醫(yī)護(hù)人員對ERAS相關(guān)知識認(rèn)知不足[5]、自身對ERAS信任度較低、傳統(tǒng)習(xí)慣和理念的沖突[6]均是制約ERAS推廣和應(yīng)用的重要因素。知信行理論(knowledge-attitude-practice,KAP)認(rèn)為,健康行為改變的前提是知識的獲取和信念的形成,該理論已被廣泛用于醫(yī)護(hù)人員的教育領(lǐng)域,從而促進(jìn)健康行為的形成和預(yù)防病人不良事件的發(fā)生[7]。目前還少見將KAP 運(yùn)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員ERAS相關(guān)的研究報道。因此,本研究旨在調(diào)查寧夏地區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS 知信行的現(xiàn)狀,分析其影響因素,以期為推進(jìn)婦產(chǎn)科領(lǐng)域ERAS的臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2022年7月寧夏地區(qū)幾所綜合性醫(yī)院的330名婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):婦產(chǎn)科工作1年以上的醫(yī)護(hù)人員,自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修及非臨床一線的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)Kendall的樣本量估算原則,樣本量取變量數(shù)的5~10倍,本研究樣本量應(yīng)為300~600人,考慮到10%的無效問卷量,本研究最終確定樣本330人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

課題組自設(shè)一般資料問卷,內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、工作年限、是否接受過ERAS 相關(guān)培訓(xùn)等。

1.2.2 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行現(xiàn)狀調(diào)查問卷

大量查閱婦產(chǎn)科快速康復(fù)相關(guān)指南及專家共識[8-10],婦產(chǎn)科快速康復(fù)覆蓋病人醫(yī)療管理全過程,貫穿于妊娠前/術(shù)前宣教、妊娠前管理、產(chǎn)前/術(shù)前優(yōu)化、圍術(shù)期管理及產(chǎn)后/術(shù)后回訪等。王丹[11]編制的“外科醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行現(xiàn)狀調(diào)查問卷”以KAP模式為理論框架,包括知識(ERAS相關(guān)核心內(nèi)容)、態(tài)度(對ERAS核心內(nèi)容的認(rèn)同、個人意愿)、行為(ERAS核心實踐要素的臨床應(yīng)用)3個維度共60個條目,以ERAS核心實踐要素、醫(yī)護(hù)人員工作范疇(含婦產(chǎn)科)和國內(nèi)外指南共識綜合統(tǒng)籌,合理設(shè)置問卷條目。調(diào)查前期,對婦產(chǎn)科ERAS相關(guān)指南推薦條目與本問卷主題進(jìn)行逐一比對,內(nèi)容基本一致(僅母嬰保健優(yōu)化內(nèi)容除外),且該問卷構(gòu)建嚴(yán)謹(jǐn)合理,信效度良好,故引用該問卷作為本次調(diào)查工具。該問卷各維度得分為20~100分,采用Likert 1~5級評分法。“5分”表示“非常了解”;“4分”表示“比較了解”;“3分”表示“不確定”;“2分”表示“不太了解”;“1分”表示“完全不了解”。4分以上為優(yōu)秀,3分為合格,3分以下為不合格,得分越高表明婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行水平越高。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行現(xiàn)狀預(yù)調(diào)查

為測試問卷信效度,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)發(fā)放30份問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查。結(jié)果顯示,本問卷的總體信度Cronbach'sα系數(shù)為0.976,知識、態(tài)度、行為各維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.974,0.972,0.951,信度系數(shù)均>0.8,說明該問卷具有較好的內(nèi)部一致性。并經(jīng)5名副高級及以上職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行評判和修訂,得出該問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.961。

1.3.2 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行現(xiàn)狀正式調(diào)查

本研究采用電子問卷收集資料,研究者提前向各醫(yī)院問卷填寫負(fù)責(zé)人告知本次調(diào)查的目的、意義及填寫方法,并取得其支持與配合。于2022年6月通過微信平臺發(fā)送問卷鏈接,要求所有調(diào)查對象均在負(fù)責(zé)人的指導(dǎo)下完成問卷填寫,將所有題目默認(rèn)為必填項目,問卷答案均為同一選項及答題時長≤1 min者剔除[12],最終回收有效問卷318份,有效回收率為96.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,定性資料采用人數(shù)、百分比(%)表示;單因素分析采用t檢驗或方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員知識、態(tài)度和行為得分情況

318名婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的知識、態(tài)度和行為各維度得分分別為20~75(42.99±3.12)分、52~100(63.77±9.40)分、31~80(53.58±12.63)分,具體見表1,各維度排名前3位和后3位的條目詳見表2、表3。

表1 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行得分情況(n=318)

表2 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知識、態(tài)度、行為得分排名前3位條目(±s,n=318) 單位:分

表2 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知識、態(tài)度、行為得分排名前3位條目(±s,n=318) 單位:分

維度 得分排名前3位條目 得分知識 K18您了解ERAS推薦病人術(shù)后早期下床活動的具體要求嗎? 3.25±1.13 K4您了解ERAS推薦術(shù)前禁食、禁飲的具體要求嗎? 3.20±1.13 K6您了解EERAS預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時間要求及術(shù)中追加單次劑量的時機(jī)嗎? 3.19±1.12態(tài)度 A2我認(rèn)為ERAS適合在本專業(yè)應(yīng)用 4.26±0.57 A3我認(rèn)為應(yīng)建立由外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、康復(fù)師、心理專家等共同參與的ERAS規(guī)范化管理團(tuán)隊 4.22±0.60 A20我認(rèn)為應(yīng)保障病人在圍術(shù)期的穩(wěn)定性和安全性,而不是一味地追求短時間的康復(fù) 4.11±0.61行為 P8術(shù)前即應(yīng)用彈力襪或間歇性充氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生 4.13±0.77 P12鼓勵病人術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及飲水 3.91±0.92 P6進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險篩查,對營養(yǎng)不良病人首選經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)支持 3.87±0.88

表3 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知識、態(tài)度、行為得分排名后3位條目(±s,n=318) 單位:分

表3 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知識、態(tài)度、行為得分排名后3位條目(±s,n=318) 單位:分

維度 得分排名后3位條目 得分知識 K1你了解ERAS在國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀嗎? 2.49±1.10 K16您了解ERAS推薦麻醉前用藥的具體要求嗎? 2.57±1.06 K20您了解ERAS系統(tǒng)評估病人出院的基本標(biāo)準(zhǔn)嗎? 2.73±1.08態(tài)度 A6我認(rèn)為術(shù)前不必常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 3.02±1.07 A10我認(rèn)為除特殊情況外,術(shù)前不常規(guī)麻醉用藥(鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥) 3.30±0.82 A19我認(rèn)為應(yīng)酌情采取藥物干預(yù)等措施以減少應(yīng)激性黏膜病變等手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 3.51±0.82行為 P4指導(dǎo)無糖尿病史病人手術(shù)前2 h口服12.5%碳水化合物飲料200~400 m L 3.26±1.22 P18科室積極開展ERAS多學(xué)科合作 3.56±0.85 P2建立由麻醉師、外科醫(yī)生、護(hù)理人員等組成的疼痛管理團(tuán)隊,評估疼痛強(qiáng)度,實施預(yù)防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念 3.57±1.00

2.2 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員一般資料情況及知信行的單因素分析

318名婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員年齡為(29.00±7.23)歲;工作年限為(7.96±3.14)年,本科及以上學(xué)歷者占62.2%,中級及以上職稱者占46.9%,18.9%接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn),護(hù)理人員均未接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn),72.3%的醫(yī)護(hù)人員對ERAS相關(guān)知識不了解,其余詳見表4。單因素分析結(jié)果顯示,不同專業(yè)、職稱、學(xué)歷、ERAS知識了解程度、是否接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員知識維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);不同專業(yè)、ERAS知識了解程度、是否接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員態(tài)度維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);不同職稱、ERAS知識了解程度、是否接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員行為維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具體詳見表4。

表4 婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員一般資料及知信行的單因素分析(n=318) 單位:分

3 討論

知信行理論認(rèn)為,知識是個體行為轉(zhuǎn)變的必要條件,態(tài)度是獲取知識的前提,三者相互影響[13]。本研究顯示,寧夏地區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行總分為(160.34±18.32)分,總得分率為53.4%;其中,知識維度得分為(42.99±3.12)分,最低;其次是行為維度(53.58±12.63)分和態(tài)度維度(63.77±9.40)分,且整體得分及各維度得分均低于普通外科醫(yī)護(hù)人員[11]知信行得分,可能由于ERAS在婦產(chǎn)科領(lǐng)域未得到足夠的重視[14]和發(fā)展,且受傳統(tǒng)理念影響較嚴(yán)重[15]。

3.1 影響婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知識的因素及對策

知識層面,本研究發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS相關(guān)知識非常了解者僅占6.6%,接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn)者僅占18.9%,且“ERAS 在國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、ERAS推薦麻醉前用藥的具體要求、ERAS系統(tǒng)評估病人出院的基本標(biāo)準(zhǔn)”這3項得分較低,均說明婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對ERAS相關(guān)知識在日常工作中接觸或關(guān)注較少,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對ERAS相關(guān)知識培訓(xùn)不足。單因素分析結(jié)果顯示,不同專業(yè)、學(xué)歷、職稱、是否接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知識得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這與王丹等[11,16]的研究結(jié)果略有差異。分析原因:首先,醫(yī)生接觸ERAS相關(guān)知識的渠道更豐富。其次,學(xué)歷越高,知識的更新及接觸ERAS前沿知識的機(jī)會越多,且工作年限越長,臨床經(jīng)驗越豐富,外出交流學(xué)習(xí)的機(jī)會也越多,因而ERAS相關(guān)知識的知曉程度也越高。因此,在臨床工作中,醫(yī)院管理者應(yīng)積極搭建培訓(xùn)平臺,加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員知識更新,同時鼓勵醫(yī)護(hù)人員定期學(xué)習(xí)指南文獻(xiàn),全面提升婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS相關(guān)知識的知曉率。

3.2 影響婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS態(tài)度的因素及對策

態(tài)度層面,婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS態(tài)度得分率為63.8%,說明醫(yī)護(hù)人員對ERAS在本專業(yè)應(yīng)用的態(tài)度較積極,同時也已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)護(hù)一體多學(xué)科協(xié)作在ERAS中的重要性,與國內(nèi)外研究[17-18]結(jié)果較一致。然而,“術(shù)前不必常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備”“術(shù)前不常規(guī)麻醉用藥(鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥)”“應(yīng)酌情采取藥物干預(yù)等措施以減少應(yīng)激性黏膜病變等手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)”得分較低,說明醫(yī)護(hù)人員的固有理念根深蒂固,ERAS理論付諸臨床實踐還存在諸多障礙,也進(jìn)一步驗證了醫(yī)護(hù)人員前沿知識缺乏、知識儲備不足的現(xiàn)狀。單因素分析結(jié)果顯示,不同專業(yè)、ERAS 知識了解程度、是否接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn)是影響婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員態(tài)度得分的主要因素(P<0.05)。研究表明,89%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為ERAS指南和共識的制定以及國家政府的支持有助于ERAS的有效實施[19]。因此,在臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時吸納指南文獻(xiàn)中所呈現(xiàn)的新觀點、新方法,并定期接受培訓(xùn),以拓展知識的深度和廣度[20]。

3.3 提高婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS執(zhí)行力的措施

行為方面,“指導(dǎo)無糖尿病史病人手術(shù)前2 h口服12.5%碳水化合物飲料200~400 m L”“科室積極開展ERAS多學(xué)科合作”“建立由麻醉師、外科醫(yī)生、護(hù)理人員等組成的疼痛管理團(tuán)隊”得分較低,說明術(shù)前液體管理和術(shù)后隨訪及多學(xué)科協(xié)作在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用最差,且單因素分析結(jié)果顯示,不同職稱、ERAS知識了解程度、是否接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員行為維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與李洪艷[18]的研究存在部分差異。研究表明,基于ERAS理念的手術(shù)室禁食禁飲干預(yù)可改善接臺手術(shù)病人血糖代謝和身體不良反應(yīng)[21],醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時更新理念,關(guān)注手術(shù)病人的補(bǔ)液治療,從而避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其次,術(shù)后隨訪也涉及多部門多學(xué)科間合作,目前國內(nèi)外雖然已發(fā)布了ERAS相關(guān)指南和共識,但研究表明,由于缺乏本土化的護(hù)理指南和相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程,使得護(hù)士參與ERAS依從性并不高[22];且醫(yī)護(hù)人員存在重理論、輕實踐等問題[23],在臨床實踐中推行ERAS 仍存在不小阻力。今后應(yīng)在流程改造、制度管理及學(xué)科間協(xié)作再做努力。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS相關(guān)知識、態(tài)度、行為得分處于中等偏下水平,有待提高,且三者間相互影響、相互促進(jìn)。知識、態(tài)度、行為的影響因素主要包括專業(yè)、職稱、學(xué)歷、ERAS知識了解程度和是否接受過ERAS相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門應(yīng)發(fā)揮政策主導(dǎo)作用,搭建平臺,積極推行ERAS,基于ERAS指南制定符合臨床實踐的標(biāo)準(zhǔn)化方案及流程,以期盡早使ERAS理念在婦產(chǎn)科領(lǐng)域生根落地。本研究由于人力、時間等因素限制,僅對婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行進(jìn)行了單因素分析,其結(jié)果還存在一定的局限性,今后可對其開展進(jìn)一步的研究。