鄭麗華,王彥芬,李 穩(wěn),劉玉芳,王航莉

重癥醫(yī)學(xué)科是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭病人為主的診療體系。收治病人多伴意識(shí)障礙及呼吸衰竭,需行氣管切開或氣管插管,并進(jìn)行機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是病人機(jī)械通氣48 h后常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)感染[1]。聲門下負(fù)壓吸引是預(yù)防VAP 的重要措施之一[2]。機(jī)械通氣病人在應(yīng)用持續(xù)聲門下吸引時(shí),根據(jù)分泌物黏稠度采用不同負(fù)壓,在預(yù)防VAP 發(fā)生的同時(shí)可降低氣道黏膜損傷[3-4]。在機(jī)械通氣病人中應(yīng)用持續(xù)聲門下吸引,能夠降低VAP的發(fā)生率,縮短病人使用呼吸機(jī)的時(shí)間,并且在很大程度上能提高護(hù)理滿意度[5]。目前臨床應(yīng)用的聲門下負(fù)壓吸引包括持續(xù)性和間歇性兩種方式,但關(guān)于兩者臨床效果及不同間歇吸引頻率對(duì)預(yù)防VAP的效果尚存在爭(zhēng)議[6-7]。故本研究觀察了持續(xù)聲門下負(fù)壓吸引、每隔4 h 1 次(q4h)間歇聲門下負(fù)壓吸引、每隔8 h 1次(q8h)間歇聲門下負(fù)壓吸引對(duì)預(yù)防VAP的作用,并比較3種聲門下負(fù)壓吸引方式對(duì)嗆咳、堵管、氣道黏膜出血等并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月—2020年9月入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的120 例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡>18歲;2)經(jīng)口氣管插管,且為有創(chuàng)機(jī)械通氣;3)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h;4)接受聲門下吸引。排除標(biāo)準(zhǔn):1)機(jī)械通氣前即有呼吸道感染者;2)在院外行氣管插管者;3)插管后48 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸道感染者;4)口咽部、食管、氣管外傷或手術(shù)者;5)存在聲門下吸引禁忌證。回顧性分析病人的臨床資料,根據(jù)聲門下負(fù)壓吸引頻率分為持續(xù)吸引組、q4h間歇吸引組和q8h間歇吸引組,每組各納入40 例。3 組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入科時(shí)急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

3組病人均經(jīng)口氣管插管,采用可沖洗式氣管切開套管(上?？禄葆t(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易有限公司),使用德國(guó)Drager Evita 4呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,并進(jìn)行氣道濕化,無禁忌證情況下取半坐臥位,床頭抬高30°。聲門下吸引前,測(cè)量氣囊壓力,保持壓力為20~25 cm H2O。持續(xù)吸引組將氣管套管背側(cè)附加管腔,連接至墻式負(fù)壓吸引接口,保持負(fù)壓100~150 mm Hg,進(jìn)行持續(xù)聲門下負(fù)壓吸引。q4h間歇吸引組每隔4 h將附加管腔連接至墻式負(fù)壓吸引接口,保持負(fù)壓100~150 mmHg,持續(xù)吸引5 min。q8h間歇吸引組則每隔8 h將附加管腔連接至墻式負(fù)壓吸引接口,保持負(fù)壓100~150 mm Hg,持續(xù)吸引5 min。吸引結(jié)束后以無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗管道,至沖洗液澄清,然后保持氣囊壓力為20~25 cm H2O。所有病人均每隔12 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理,每隔7 d更換1次呼吸機(jī)管道;經(jīng)鼻胃管插管,每隔4 h監(jiān)測(cè)1次胃殘留量,定期檢查胃管位置,同時(shí)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。所有醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,且經(jīng)考核合格后進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 聲門下氣囊上分泌物及痰液細(xì)菌培養(yǎng)

于第1天、第7天和第14天清晨在病人未使用抗菌藥物前連接負(fù)壓,使用一次性細(xì)菌采集器吸引聲門下氣囊上分泌物2~5 m L,同時(shí)使用密閉式吸痰管留取下呼吸道痰液2~5 m L,標(biāo)本密封保存,送至微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3.2 VAP發(fā)生情況

VAP定義為機(jī)械通氣48 h以上,X 線片顯示胸部有新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)陰影,同時(shí)滿足以下條件中的2個(gè)及以上:1)體溫38℃以上或36℃以下;2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×109/L或低于4×109/L;3)氣管支氣管內(nèi)有膿性分泌物。記錄VAP發(fā)生時(shí)間[8]。

1.3.3 住院情況

記錄3組病人機(jī)械通氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.3.4 聲門下吸引不良反應(yīng)發(fā)生情況

記錄聲門下吸引期間3組病人嗆咳、堵管、氣道黏膜出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,3組比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人聲門下氣囊上分泌物及痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

3組病人聲門下氣囊上分泌物及痰液革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌構(gòu)成比比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組病人聲門下氣囊上分泌物及痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 單位:株(%)

2.2 3組病人VAP發(fā)生情況比較

持續(xù)吸引組和q4h間歇吸引組VAP發(fā)生率均明顯低于q8h間歇吸引組(P<0.05);3組病人VAP 發(fā)生時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3組病人VAP發(fā)生情況比較

2.3 3組病人住院情況比較

3組病人機(jī)械通氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組病人住院情況比較(±s)

表4 3組病人住院情況比較(±s)

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間(h) 胃管留置時(shí)間(h) ICU 住院時(shí)間(d)持續(xù)吸引組 40 149.45±55.26 172.57±66.26 8.21±1.75 q4h間歇吸引組 40 172.30±68.10 181.85±68.22 7.54±1.68 q8h間歇吸引組 40 151.90±63.41 155.23±62.36 7.93±1.72 F 值 1.612 1.694 1.537 P 0.204 0.188 0.219

2.4 3組病人聲門下吸引不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

q4h間歇吸引組和q8h間歇吸引組病人嗆咳、堵管、氣道黏膜出血發(fā)生率均明顯低于持續(xù)吸引組(P<0.05),見表5。

表5 3組病人聲門下吸引不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

VAP是我國(guó)常見的醫(yī)院獲得性感染,診斷和治療較困難,病死率高[9]。因此,預(yù)防VAP 是首要任務(wù)。有研究報(bào)道,在聲門和氣管導(dǎo)管間隙存在污染積液,每0.1 m L可帶入10億個(gè)細(xì)菌[10]。研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用可沖洗氣管插管,可通過附加管實(shí)施聲門下負(fù)壓吸引,把聲門和氣管導(dǎo)管間隙存在的滯留物引流出,阻止滯留物下行進(jìn)入下呼吸道,從而預(yù)防VAP 的發(fā)生[11-12]。目前對(duì)于間歇聲門下吸引頻率,尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為間歇2 h為宜,有學(xué)者則認(rèn)為間歇4~6 h為宜,也有學(xué)者認(rèn)為按需聲門下吸引為宜[6,13-14]。王曉慧等[15]研究認(rèn)為,在相同壓力下,持續(xù)吸引與間斷吸引比較,雖持續(xù)吸引效果優(yōu)于間斷吸引,但對(duì)氣道損傷更嚴(yán)重。

3.1 革蘭陰性桿菌是ICU 相關(guān)VAP主要致病菌

研究表明,對(duì)于留置胃管的病人而言,其吞咽功能減弱,使食物不易消化,可造成胃內(nèi)定植菌進(jìn)入聲門下氣囊上,若不及時(shí)清除,當(dāng)氣囊出現(xiàn)漏氣或?qū)Ч芄軓桨l(fā)生變化時(shí),病原菌則可隨即進(jìn)入下呼吸道,引起VAP[16]。本研究分別比較了持續(xù)聲門下吸引、q4h間歇聲門下吸引以及q8h間歇聲門下吸引病人聲門下氣囊上分泌物及痰液病原菌分布情況發(fā)現(xiàn),持續(xù)吸引組、q4h間歇吸引組、q8h間歇吸引組病人聲門下氣囊上分泌物分別分離出病原菌191株、188株、189株,下呼吸道痰液中分別分離出病原菌200株、197株、203株,均以革蘭陰性菌為主,符合以往研究結(jié)果,臨床應(yīng)重視聲門下吸引同時(shí)的抗菌治療[17]。

3.2 3組病人VAP發(fā)生情況

美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)認(rèn)為,安全有效的吸痰負(fù)壓應(yīng)該設(shè)置為能夠達(dá)到吸痰效果的最小壓力,不但可以達(dá)到吸痰效果、維持機(jī)械通氣的有效性,更能減少各種并發(fā)癥發(fā)生,提高搶救成功率[18]。Craven[19]研究顯示,采用聲門下吸痰管連續(xù)性清除聲門下分泌物可使VAP發(fā)生率降低50%。Torres等[20]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后病人持續(xù)聲門下分泌物吸引能夠降低VAP 發(fā)生率,縮短ICU 平均住院時(shí)間和減少抗生素使用。本研究結(jié)果顯示,持續(xù)吸引組和q4h間歇吸引組VAP 發(fā)生率均明顯低于q8h間歇吸引組,提示q4h間歇吸引可降低VAP發(fā)生率,q4h間歇吸引組VAP發(fā)生時(shí)間稍長(zhǎng)于其他兩組,表明該頻率的間歇性聲門下吸引可能有助于延緩VAP的發(fā)生。

3.3 3組病人聲門下吸引不良反應(yīng)發(fā)生情況

持續(xù)吸引組病人出現(xiàn)氣道黏膜出血、附加管堵塞、嗆咳的比例高于其他兩組,但VAP 發(fā)生率較q8h 間歇吸引組低;q4h間歇吸引組病人并發(fā)癥發(fā)生率比持續(xù)吸引組低,且VAP 發(fā)生率與持續(xù)吸引組相同;q8h間歇吸引組病人并發(fā)癥發(fā)生率低,但VAP發(fā)生率高。

綜上所述,q4h間歇聲門下吸引可更好地發(fā)揮聲門下滯留物引流作用,降低出血、嗆咳、堵管發(fā)生率,使聲門下引流更加充分,進(jìn)而阻止聲門下滯留物沿氣管壁下行,降低了VAP發(fā)生率,對(duì)護(hù)理實(shí)踐具有臨床指導(dǎo)意義。但本研究樣本量較小,結(jié)果具有一定的局限性,有待增大樣本量做進(jìn)一步研究。