唐莉莉,詹憲玲,劉倩倩,李 娜,陳環(huán)環(huán),蔡 敏

長期有效的自我管理是2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人控制血糖水平及預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵,但研究發(fā)現(xiàn)T2DM 病人目前自我管理狀況不容樂觀,不僅加重治療負(fù)擔(dān),同時(shí)也給社會發(fā)展帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。針對這一狀況,臨床常采用延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行干預(yù),且延續(xù)性護(hù)理在T2DM 病人血糖控制上的效果已被證實(shí)[3]。但隨著研究深入,延續(xù)性護(hù)理對慢性病病人病情嚴(yán)重程度、依從性等缺乏針對性指導(dǎo),造成一定人力、財(cái)力浪費(fèi)。基于成本效益考慮,應(yīng)對T2DM 病人進(jìn)行分級管理,合理分配有限的醫(yī)療資源[4]。Triangle分層分級管理是慢性病較為常用的分層管理模型,將疾病分為不同層級并根據(jù)層級需求提供專業(yè)性護(hù)理[5]。姚寧等[6]發(fā)現(xiàn),Triangle分層分級管理應(yīng)用于糖尿病護(hù)理門診中可明顯改善病人血糖水平,且有助于護(hù)理人員合理分配隨訪時(shí)間。但該模式在T2DM 病人延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用目前主要集中在方案構(gòu)建中,應(yīng)用效果的研究較少。本研究通過評價(jià)基于Triangle 模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理在T2DM 病人中的應(yīng)用效果,為該模式在T2DM 病人中的應(yīng)用提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年11月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院接受治療的T2DM 病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合T2DM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];2)本市常住人口,且在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋的范圍內(nèi);3)意識清晰,生活可自理,簡易認(rèn)知功能量表[8]>20分;4)可熟練運(yùn)用智能手機(jī)設(shè)備(或在家屬協(xié)助下可運(yùn)用);5)對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)處于糖尿病急性并發(fā)癥狀態(tài);2)伴有精神類疾病史;3)伴有重要器官(如心、肝、腎等)嚴(yán)重功能障礙;4)伴有惡性腫瘤;5)存在感染、外傷等應(yīng)激狀態(tài);6)既往參加過類似研究。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn):1)研究途中自動(dòng)退出;2)臨床資料缺失。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入120例病人,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各60例(均無剔除)。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對比性,見表1。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2021-154-03)。

表1 兩組T2DM 病人基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

接受延續(xù)性護(hù)理。1)住院期間,護(hù)理人員應(yīng)用本院自制的糖尿病知識問卷評定病人疾病知識水平,針對病人知識薄弱環(huán)節(jié)開展健康教育,以大課堂、小組教育、投影、演示文稿(PPT)等方式進(jìn)行,每次30 min,每周2次或3次。2)院外延續(xù)性護(hù)理。病人出院前1 d,簽署相關(guān)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)協(xié)議同意書,完善個(gè)人檔案;發(fā)送出院聯(lián)系卡,告知?？谱o(hù)理人員定期進(jìn)行隨訪。隨訪方式包括電話隨訪、家庭隨訪、門診隨訪。電話隨訪:參照糖尿病延續(xù)性護(hù)理隨訪內(nèi)容,記錄病人血糖、用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)情況,每月1次。家庭隨訪:隨訪頻率根據(jù)病人每月上報(bào)的血糖達(dá)標(biāo)情況而定,要求病人演示血糖監(jiān)測或胰島素使用等操作,及時(shí)糾正錯(cuò)誤行為;同時(shí)確定下次隨訪方式(如空腹血糖>7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖>11.0 mmol/L,病情穩(wěn)定,且有一定的護(hù)理能力,則繼續(xù)家庭隨訪;若空腹血糖>7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖>11.0 mmol/L,病情惡化需住院治療;若血糖控制良好則以電話隨訪為主)。門診隨訪:解答病人疑問,指導(dǎo)胰島素注射、血糖自我監(jiān)測正確方法;鼓勵(lì)病人參加“糖友”活動(dòng)會、一日門診、心理咨詢會等活動(dòng),樹立健康生活方式,每2個(gè)月1次。延續(xù)性護(hù)理時(shí)間為6個(gè)月。

1.2.2 觀察組

接受基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理,干預(yù)流程見圖1。

圖1 基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理流程圖

1.2.2.1 成立課題小組

課題組成員包括1名研究者、2名內(nèi)分泌科醫(yī)生、3名?？谱o(hù)士、1名糖尿病教育護(hù)士、1名健康管理師、1名心理咨詢師。工作經(jīng)驗(yàn)>5 年,接受過專業(yè)的T2DM 管理培訓(xùn)。

1.2.2.2 基于Triangle模型的分層隨訪流程

小組成員查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),以延續(xù)性護(hù)理理論為指導(dǎo)、臨床相關(guān)指南[7,9]為依據(jù),參照相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]中的“Triangle分層分級管理模型構(gòu)建”,對糖尿病危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥等進(jìn)行綜合評估,明確病人入院時(shí)分層狀況(高危層、中危層和低危層),評估時(shí)處于不同層級以最高層為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.3 分級護(hù)理

1)高危層:一級護(hù)理。?？谱o(hù)士每周電話隨訪2次或3次;發(fā)送健康管理短信或微信,每日1次;不定期門診隨訪,每月評估病情1次;病人需將每日自測血糖、用藥情況上傳至醫(yī)院微信平臺或相關(guān)應(yīng)用程序(APP)上,專科護(hù)士對報(bào)警數(shù)據(jù)(系統(tǒng)對異常數(shù)據(jù)自動(dòng)報(bào)警)進(jìn)行分析并通知病人立即入院治療;病人每3個(gè)月到院檢測糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,Hb A1c)水平并接受健康教育(側(cè)重并發(fā)癥預(yù)防、心理、用藥、飲食及運(yùn)動(dòng),每次1 h),病情好轉(zhuǎn)后歸為中危層。2)中危層:二級護(hù)理。首次門診隨訪為病人出院后2周,之后調(diào)整為每2個(gè)月1次,電話隨訪為每1~2個(gè)月1次,微信發(fā)送健康管理知識每日1次,每個(gè)月評估病人病情1次;每日上傳健康管理情況至醫(yī)院微信平臺或相關(guān)APP,若出現(xiàn)報(bào)警由社區(qū)人員進(jìn)行緊急處理;每3個(gè)月到院檢測Hb A1c值并要求病人參與大課堂教育(每次1 h,每3個(gè)月1次),病情好轉(zhuǎn)后歸為低危層。3)低危層:三級護(hù)理。根據(jù)醫(yī)院微信或APP平臺健康管理內(nèi)容進(jìn)行自我管理,首次門診隨訪為病人出院后2周,之后調(diào)整為每3個(gè)月1次,電話隨訪為每2~3個(gè)月1次;微信平臺或相關(guān)APP 報(bào)警后由社區(qū)人員處理,每3個(gè)月到院檢測Hb A1c值。延續(xù)性護(hù)理時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血糖控制狀況

于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月時(shí)在病人門診復(fù)診期間采用葡萄糖氧化酶法測定病人空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐 后2 h 血 糖(postprandial 2 hours plasma glucose,2 h PG)水平(拜安康血糖儀,血糖儀試紙是安晟信糖尿病保健美國股份有限公司);采用高效液相色譜法測定Hb A1c水平(試劑盒購自南京京頓醫(yī)療器械有限公司)。

1.3.2 自我管理能力

于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月時(shí)采用糖尿病自我管理行為量表(The Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire,SDSCA)評定。該量表由Toobert等[12]編制,包括普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、藥物6個(gè)維度,共11個(gè)條目,每個(gè)條目0~7分,總分0~77分,分值越高則表示病人自我管理能力越高。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.620,重測效度為0.830。

1.3.3 生活質(zhì)量

于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月時(shí)采用中國糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale,DSQL)[13]評定。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.941,絕大部分條目的因子載荷值在0.4 以上。共4個(gè)維度(生理功能、心理功能、社會關(guān)系及治療),27個(gè)條目,采用1~5 分計(jì)分法,總分27~135分,分值越低則提示生活質(zhì)量越好。

1.3.4 再住院次數(shù)

記錄病人干預(yù)6個(gè)月內(nèi)因T2DM 導(dǎo)致的再住院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析臨床數(shù)據(jù)。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)定量資料正態(tài)性,符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn);偏態(tài)分布以中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,行Mann-Whitney秩和檢驗(yàn);組間多時(shí)點(diǎn)比較使用重復(fù)測量方差分析;定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血糖控制狀況比較

干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí),兩組病人FPG、2 h PG、Hb A1c水平均低于干預(yù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05);但兩組病人干預(yù)6個(gè)月與干預(yù)3個(gè)月時(shí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人血糖控制狀況比較(±s)

表2 兩組病人血糖控制狀況比較(±s)

注:FPG 比較,F組間=5.179,P組間=0.025;F時(shí)間=170.682,P時(shí)間<0.001;F組間×?xí)r間=3.064,P組間×?xí)r間=0.049;2 h PG比較,F組間=16.169,P組間<0.001;F時(shí)間=183.941,P時(shí)間<0.001;F組間×?xí)r間=3.260,P組間×?xí)r間=0.040;Hb A1c比較,F組間=10.736,P組間=0.001;F時(shí)間=241.805,P時(shí)間<0.001;F組間×?xí)r間=5.558,P組間×?xí)r間=0.004;①表示與本組干預(yù)前比較,P<0.05。

組別 例數(shù) FPG(mmo/L)干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月觀察組 60 9.51±2.11 6.27±1.10① 6.38±1.02①對照組 60 9.42±2.03 6.88±1.13① 7.09±1.07①組別 2 h PG(mmo/L)干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月觀察組 13.11±2.34 8.57±1.48① 8.61±1.49①對照組 13.20±2.38 9.64±1.61① 9.82±1.57①組別 Hb A1c(%)干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月觀察組 9.10±1.25 6.24±0.83① 6.37±0.62①對照組 8.94±1.23 6.81±1.02① 6.95±0.71①

2.2 兩組病人自我管理能力比較

干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí),兩組病人SDSCA 得分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組(P<0.05);但兩組病人干預(yù)6個(gè)月與干預(yù)3個(gè)月時(shí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人自我管理能力比較(±s) 單位:分

表3 兩組病人自我管理能力比較(±s) 單位:分

注:F組間=27.254,P組間<0.001;F時(shí)間=81.396,P時(shí)間<0.001;F組間×?xí)r間=3.916,P組間×?xí)r間=0.021;①表示與本組干預(yù)前比較,P<0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月觀察組 60 38.32±4.20 47.07±5.11① 46.83±5.20①對照組 60 37.83±4.33 43.63±5.10① 43.10±5.08①

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較

干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí),兩組病人DSQL得分均低于干預(yù)前,且觀察組低于對照組(P<0.05);但兩組病人干預(yù)6個(gè)月與干預(yù)3個(gè)月時(shí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人生活質(zhì)量比較(±s) 單位:分

表4 兩組病人生活質(zhì)量比較(±s) 單位:分

注:F組間=14.098,P組間<0.001;F時(shí)間=337.563,P時(shí)間<0.001;F組間×?xí)r間=3.053,P組間×?xí)r間=0.049;①表示與本組干預(yù)前比較,P<0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月觀察組 60 60.63±5.09 45.10±4.60① 45.67±4.56①對照組 60 60.70±5.06 48.03±4.53① 48.10±4.49①

2.4 兩組病人再住院次數(shù)比較

觀察組病人干預(yù)期間再住院次數(shù)為1.00(0.00,2.00)次,低于對照組的1.50(0.00,3.00)次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.163,P=0.031)。

3 討論

3.1 基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理有利于糖尿病病人的血糖控制

糖尿病病人多合并周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病等,而血糖是上述并發(fā)癥中重要的可控因素[14]。據(jù)報(bào)道,血糖的有效控制可明顯預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究中干預(yù)后觀察組病人FPG、2 h PG、Hb A1c水平下降幅度均高于對照組,與姚寧等[6]研究結(jié)果類似。向圣曉等[16]研究指出,Triangle模型的分層分級管理模式可根據(jù)腦卒中病人病情狀況給予針對性護(hù)理,可見該護(hù)理模式關(guān)注疾病特異性。本研究中基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理中將病人分為高危層、中危層及低危層,依據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)層級給予連續(xù)性護(hù)理,風(fēng)險(xiǎn)越高則電話、短信或微信隨訪越頻繁,而研究證實(shí)電話、短信干預(yù)可改善糖尿病病人的生活方式與行為習(xí)慣[17-18]。同時(shí)智能APP 實(shí)時(shí)監(jiān)測病人每日血糖、健康管理狀況,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)數(shù)據(jù)波動(dòng)監(jiān)控緊急危險(xiǎn)事件,有利于病人血糖及相關(guān)病情得到及時(shí)、有效的控制。此外,風(fēng)險(xiǎn)劃分后可針對病人薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行健康宣教,可提高病人遵醫(yī)行為,改善病人對糖代謝指標(biāo)的控制能力。本研究中兩組病人干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的血糖相關(guān)指標(biāo)相對平穩(wěn),提示了延續(xù)性護(hù)理有利于改善糖尿病病人長期血糖控制狀況,但部分病人血糖指標(biāo)出現(xiàn)升高,這可能與隨著干預(yù)時(shí)間的延長,部分病人遵醫(yī)行為有所降低有關(guān)。

3.2 基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理可提高糖尿病病人的自我管理能力及生活質(zhì)量,減少再住院次數(shù)

自我管理是慢性病管理的重要部分,對文獻(xiàn)進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn),糖尿病病人自我管理是緩解病人病情較為重要的手段之一[19]。本研究發(fā)現(xiàn),與延續(xù)性護(hù)理相比,基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理可更好地提高糖尿病病人的自我管理能力?？赡艿脑?低危層病人根據(jù)微信平臺或相關(guān)APP的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行自我血糖管理,不實(shí)施復(fù)雜、繁瑣的護(hù)理計(jì)劃,可提高病人自我護(hù)理能力,同時(shí)也可降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);針對中危層病人,主要目標(biāo)是及時(shí)解決其難題,改善病人行為控制的信心及自我管理的依從性;而針對高危層病人,以監(jiān)測、監(jiān)督病人病情為主,同時(shí)較強(qiáng)的健康教育有利于控制病情[20]?？梢?基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理針對病人具體情況進(jìn)行護(hù)理方案的調(diào)整,有利于改善病人自我管理能力。自我管理能力與疾病健康狀況密切相關(guān),自我管理能力高低可表現(xiàn)為生活質(zhì)量的優(yōu)劣[21]。本研究中,觀察組病人干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的DSQL評分均低于對照組,可見基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理可提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。一方面,與觀察組病人自我管理能力提高更顯著有關(guān);另一方面,良好的血糖控制可預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,減少醫(yī)療支出,進(jìn)而合理配置醫(yī)療資源,可降低病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說該護(hù)理方式也可明顯提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組病人隨訪期間再住院次數(shù)明顯少于對照組,主要是由于基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理中病人每日上傳血糖、自我管理情況至醫(yī)院危險(xiǎn)平臺或相關(guān)APP,而智能化醫(yī)療系統(tǒng)可對上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并及時(shí)報(bào)警,從而及時(shí)對癥處理,有利于控制疾病進(jìn)展,進(jìn)而減少病人再住院次數(shù)。

4 小結(jié)

基于Triangle模型的分層分級延續(xù)性護(hù)理可提高T2DM 病人的血糖控制水平、自我管理能力及生活質(zhì)量,并降低再住院次數(shù)。該護(hù)理方案應(yīng)用于T2DM病人居家護(hù)理中取得了良好的效果,同時(shí)從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說可直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益,但本研究未具體分析該方案的成本情況,可進(jìn)一步進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。