毛秋婷,曾鐵英,居丹丹,胡乃毅

氣是中醫(yī)理論的基石[1],中醫(yī)學(xué)將氣分為元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣四大類。目前國內(nèi)關(guān)于氣的研究多集中于探討氣的現(xiàn)狀水平以及與各類疾病之間的關(guān)系,尚無基于群體間異質(zhì)性的研究。四氣水平與多種因素均有關(guān)系,在分析時需要考慮各自之間的相互作用,這給臨床護士實施個體化護理帶來了一定的困擾。潛在剖面分析(latent profile analysis,LPA)是一種通過間斷的潛變量來解釋外顯指標間的關(guān)聯(lián),使這種關(guān)聯(lián)通過潛在類別變量來估計,進而維持其局部獨立性的統(tǒng)計方法[2-3]。它能夠通過對不同類別的個體進行具體分析,探討研究群體中不同的類別組群特征及組群之間的差異性。本研究以武漢市某中醫(yī)院住院病人為研究對象,基于潛在剖面分析的方法對其進行四氣水平分類及人群特征的剖析,以期為制定針對性的護理策略提供臨床指導(dǎo)意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2021年6月—12月武漢市某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科住院病人為研究對象。研究對象納入標準:1)自愿參與本研究調(diào)查者;2)年齡≥18歲;3)能自行完成答題或在工作人員協(xié)助下完成量表填寫工作。研究對象排除標準:1)伴發(fā)精神疾病病人;2)病情危重不能理解調(diào)查問卷內(nèi)容者;3)拒絕參與本項研究或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

采用本課題組自行研制的元宗營衛(wèi)四氣病人評估量表,由兩部分組成。第一部分為一般資料,問卷內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、疾病(含主要診斷和并發(fā)癥)、是否吸煙、飲酒、鍛煉、飲食規(guī)律、睡眠、情緒、勞動強度、家庭收入、宗教信仰等。第二部分為量表正文部分,包括有元氣(14條)、宗氣(10條)、營氣(9條)、衛(wèi)氣(9條)4個維度,共42個條目,采用Likert 5級評分法,依據(jù)其發(fā)生頻率計為1~5分,得分越高表示氣虛越嚴重?？偭勘淼腃ronbach'sα系數(shù)為0.907,分半信度為0.888,驗證性因子分析得出,卡方/自由度(χ2/df)為2.337,近似誤差均方根(RMSEA)為0.052,標準化殘差均方根(SRMR)為0.073,比較擬合指數(shù)(CFI)為0.924。

1.2.2 調(diào)查方法及質(zhì)量控制

由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的3名調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,針對填寫問卷困難者,調(diào)查員逐條耐心講解,填寫完后當場回收。若有漏項,與病人及時核對并補充,確保問卷完整性。由雙人統(tǒng)一編碼錄入和統(tǒng)計分析,數(shù)據(jù)不一致處及時核實原始問卷保證數(shù)據(jù)的真實性及準確性。根據(jù)樣本選取原則,按樣本量的5~10倍計算,再考慮到10%的流失率,最終本研究共發(fā)放問卷498份,有效回收485份,有效回收率為97.39%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)描述,定性資料采用例數(shù)、百分比(%)描述,分類變量多組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Mplus 8.3軟件對病人四氣類型進行潛在剖面分析,用以下3類擬合指標評價模型。其中信息指標包括赤池信息標準(Akaike information criterion,AIC)、貝葉斯信息標準(Bayesian information criterion,BIC)、校正BIC(aBIC)3個;分類指標為熵(entropy)值;似然比檢驗指數(shù)為羅·夢戴爾·魯本校正似然比標準(Lo-Mendell-Rubin,LMR)和基于Bootstrap 的似然比檢驗(BLRT)2個。其中,AIC、BIC、aBIC 的值越小表示模型擬合越好,entropy值越大表示分類越精確,LMR和BLRT 用于比較k個潛在類別模型與k-1個潛在類別模型之間的擬合優(yōu)度差異,若P值顯著(P<0.05),表示k個類別的模型表現(xiàn)較好。此外,除了評估模型的擬合度,還應(yīng)結(jié)合理論與研究結(jié)果綜合決定類別的數(shù)量[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

在485 例病 人 中,男246 例,女239 例;≤60 歲183例,>60歲302例;文化程度方面,高中及以上有209例,初中及以下276例;吸煙方面,從不或偶爾403例,經(jīng)?；蚩偸?2例;飲酒方面,從不415例,偶爾44例,經(jīng)常與每天26例;身體鍛煉方面,從不或很少366例,經(jīng)?；蛎刻?19例;三餐方面,從不或偶爾規(guī)律有337例,經(jīng)?；蚩偸?48例;睡眠方面,一般或不規(guī)律401例,經(jīng)?；蚩偸?4例;勞動強度方面,輕度392例,中度及重度93例;月收入≤5 000元299例,>5 000元186例;情緒方面,高興或憤怒58例,憂慮、悲哀及其他427例;疾病方面,單一疾病115例,多種疾病370例。

2.2 病人四氣得分情況

本次調(diào)查住院病人四氣總分為(129.19±16.59)分。其中元氣維度總分為(48.84±8.34)分,宗氣維度總分為(26.51±6.39)分,營氣維度總分為(28.89±6.73)分,衛(wèi)氣維度總分為(24.80±6.53)分。

2.3 病人四氣類型潛在剖面分析

本研究共擬合5個潛在類別模型,見表1。隨著模型類別數(shù)目的增加:1)AIC、BIC、aBIC的值均不斷減小,類別5最小,其次是類別4;2)entropy值越接近1表明分類越精確,分類效果越好[4]。根據(jù)結(jié)果可看出類別4的entropy值(0.988)最大且接近1,且LMR及BLRT的檢驗結(jié)果P值均小于0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可看出4個類別為理想模型。再結(jié)合研究理論以及分類的實際意義[5],綜合比較,確定4個類別為最優(yōu)的模型數(shù)目。為驗證上述結(jié)果的可靠性,計算每個類別樣本在該類別中的平均歸屬概率。第一類人群歸屬于該類別的概率為98.60%,第二類人群為99.40%,第三類人群為97.80%,第四類人群為99.50%,說明4個類別潛在 剖面模型作為最優(yōu)模型具有可靠性。

表1 潛在剖面模型的擬合指數(shù)(n=485)

2.4 病人四氣類型的命名

病人元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣各維度的總分為變量測量出4類潛在類別人數(shù)分布及每種資源的標準化分數(shù)呈現(xiàn)情況,具體見表2。并繪制4種類別的具體變量情況,見圖1。根據(jù)四氣水平的特點,將4個剖面類別分別命名為類型1“精氣充盈型”,共25例(5.2%);類型2“宗衛(wèi)虧虛型”共242例(49.9%);類型3“四氣皆虛型”,共21 例(4.3%);類型4“營氣不足型”,共197例(40.6%)。

圖1 病人四氣類型的標準化變量情況

表2 病人四氣四分類模型的特征分布(n=485)

2.5 病人人口學(xué)資料在4種類型中的分布比較

分析結(jié)果顯示,月收入水平、三餐規(guī)律、情緒特征及各種疾病診斷方面在病人四氣類型中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具體見表3。

表3 病人人口學(xué)資料在4種類型中的分布比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 住院病人四氣總體水平

本次調(diào)查中病人四氣總分為(129.19±16.59)分,與量表總分的中間值126分相比較,處于中等偏下水平,且在4個維度中元氣維度得分最高,為(48.84±8.34)分,表明元氣虧虛嚴重。分析原因可能為,元氣是生命的根本,是父母先天之精所生,是維持人體生命活動的原始動力。隨著年齡的增長,元氣水平會在一定程度上有所下降。此次調(diào)查病人年齡多在60歲以上(302例,62.3%)。另外,元氣與疾病的轉(zhuǎn)歸是相輔相成的,當體內(nèi)元氣不足時則會導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生,而久病不愈也會導(dǎo)致體內(nèi)元氣的耗竭[6]。此次調(diào)查顯示,76.3%的病人患有多種疾病,如糖尿病、高血壓、心血管疾病、肺部疾病等。這也正是印證了病人元氣虧虛嚴重。

3.2 住院病人四氣類型及特征分析

3.2.1 Ⅰ類精氣充盈型

研究顯示,該類型元宗營氣各維度得分均處于較好水平,表明精氣較為充足。此類病人,96.0%從不或偶爾吸煙,92.0%從不或偶爾飲酒,24.0%積極鍛煉身體,52.0%飲食一直較為規(guī)律,而且在消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及腎臟方面很少患病。這可能因為此類病人生活及飲食較規(guī)律,注重鍛煉,生活態(tài)度較積極,體內(nèi)正氣充足而邪不可干,呈現(xiàn)出精氣充盈特征。對于此類病人,應(yīng)鼓勵其保持積極樂觀的生活態(tài)度,對于飲食、鍛煉上的良好習(xí)慣加以堅持,出現(xiàn)問題時及時疏導(dǎo)解決,以保證精氣的充足,防止其向氣血虧損型轉(zhuǎn)變。

3.2.2 Ⅱ類宗衛(wèi)虧虛型

在此類型中,病人宗氣得分相對較高,表明宗氣處于較低水平。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里提到,人類的睡眠-覺醒是源于營衛(wèi)之氣“如環(huán)無端”運行的結(jié)果,而衛(wèi)氣出陽入陰的運行失常是睡眠病發(fā)生的主要病因與機制[7]。在本研究中,此類病人睡眠問題(如失眠、多夢、嗜睡等)占81.4%,這也印證了宗衛(wèi)虛弱。再加上,宗氣虧虛會導(dǎo)致肺宣發(fā)失常,呼吸表淺、氣短或“動則喘劇”[8],而且宗衛(wèi)氣與血壓-晝夜規(guī)律密切相關(guān),宗氣虧虛會導(dǎo)致血壓節(jié)律異常[9]。在此類調(diào)查人群中,心肺部疾病(如肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓等)病人居多,也表現(xiàn)出宗氣虛弱的特征。鑒于此,需改善此類病人的心肺功能,在補益宗氣基礎(chǔ)上滌痰祛瘀,補充因年老體衰、病程纏綿、治療藥物不可避免的“毒性”,或痰瘀阻絡(luò)等帶來的正氣消耗,在調(diào)和陰陽基礎(chǔ)上[10],使病人的衛(wèi)外功能保持在一定水平,提高睡眠質(zhì)量,提高其機體免疫力,防止邪氣入侵。

3.2.3 Ⅲ類四氣皆虛型

在此次調(diào)查的病人中,此類人群總體得分最高,而且各維度得分均高于其他類別,表明氣虛較為嚴重。在此類型中76.2%的病人年齡大于60歲,男子“五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁”,加上隨著“生長壯老已”的生長規(guī)律,衰老會導(dǎo)致精氣神變差。再者,此型患有多種疾病比例高,這與氣虛日久引起氣滯血瘀和津液代謝異常,傷及心肝脾肺腎,導(dǎo)致多臟腑疾病發(fā)生有關(guān)[11-12]。另外,該類病人中負面情緒,如憤怒、恐懼、憂慮等所占比例較高(95.2%),這可能是因為四氣皆虛,身體代謝能力及對臟腑的激發(fā)作用減弱,導(dǎo)致調(diào)節(jié)七情內(nèi)傷的能力隨之降低,這與趙嗣程等[13]的研究結(jié)果一致。對于此類病人要著重指導(dǎo)病人進食益氣補血的食物,如人參、大棗、黃芪、牛肉、黑芝麻、粳米等[14-15]。另外,可口服補充氣血的中成藥,中藥制劑或湯藥等[16-18],達到“筋脈和同,骨髓堅固,腠理以密,氣血皆從”的良好狀態(tài)。

3.2.4 Ⅳ類營氣不足型

本研究顯示,在Ⅳ類人群中,病人營氣維度得分最高,且除得分低于Ⅲ類外,均高于其他類別的人群。該類病人多缺乏身體鍛煉(74.1%)及三餐無規(guī)律(67.0%),處于憂慮狀態(tài)(82.2%)。營氣來源于脾胃運化的水谷精微,具有營養(yǎng)全身的作用。當病人缺乏鍛煉時,飲食沒有節(jié)制、缺乏規(guī)律時則直接會導(dǎo)致脾胃功能受損[19]。再加上,“思則氣結(jié),結(jié)于心而傷于脾也”。當病人過于焦慮憂郁時,在一定程度上間接影響脾胃功能。另外,營氣也稱營血,行于百脈,是血液的重要組成部分。在此類營氣不足的病人中,腎臟疾病病人占比最高(28.9%),腎主藏精,主納氣,腎精氣不足就會導(dǎo)致氣生成不足,而氣與血有陰陽相隨、互為滋生、互為依存的關(guān)系,氣不足則血不生。心臟是五臟六腑之大主,精神之所舍,當營血不足時,心臟得不到溫潤,易發(fā)生心血管疾病,在此次調(diào)查中心血管疾病病人也占了相當?shù)谋壤?20.3%),這與Wang等[20]的研究結(jié)果類似。對于此類病人,要健康飲食,合理鍛煉,如慢走、打太極拳、八段錦等;要保證平和的心態(tài),不要過于憂慮[21]。在中醫(yī)療法上,該類病人宜采用益氣健脾,或燥濕健脾,或清營養(yǎng)陰等療法,對于兼夾肝郁、食積、痰阻、血瘀等病邪者,宜佐以解郁、消食、化痰、逐瘀等[22-23]。

4 啟示與小結(jié)

本研究基于聚類分析確定住院病人的4種四氣類型,各類型之間存在較高的異質(zhì)性,可為不同類型病人的護理提供一定的參考依據(jù)。Ⅰ類精氣充盈型病人,應(yīng)鼓勵病人保持良好精神狀態(tài)及生活習(xí)慣,發(fā)現(xiàn)問題時及時給予干預(yù),防止向氣血虧虛轉(zhuǎn)變;Ⅱ類宗衛(wèi)虧虛型病人,要重點關(guān)注病人心肺功能水平,通過合理飲食、藥物等來調(diào)理病人的宗氣、衛(wèi)氣,提高病人機體免疫力;Ⅲ類四氣皆虛型病人,要及時發(fā)現(xiàn)是哪些因素導(dǎo)致病人氣虛,重視病人的主訴及癥狀轉(zhuǎn)歸,密切關(guān)注病人病情變化,在辨證施護基礎(chǔ)上為病人制定提高四氣水平的策略;Ⅳ類營氣不足型病人,重點關(guān)注病人脾胃運化、造血及呼吸功能水平,鼓勵病人合理飲食及鍛煉身體,保持積極心態(tài)。另外,本研究不足之處在于,僅對武漢市某醫(yī)院某些科室住院病人進行了調(diào)查,樣本代表性在一定程度上受限,考慮今后研究中要擴大樣本的收集范圍以完善研究結(jié)果。