許 英,曾梁楠,張洪霞,明 霞,唐 容,李倩茜,楊昌美

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是指顱內(nèi)動脈先天發(fā)育異常、后天損傷等原因?qū)е戮植垦鼙趽p傷,并在血流動力學(xué)和其他因素作用下造成血管病理性擴(kuò)張,其成人發(fā)病率為3%~5%,女性發(fā)病率高于男性,以40~60歲較常見[1-2]。目前,血管內(nèi)介入治療已成為顱內(nèi)動脈瘤的主要手術(shù)治療方法,能有效預(yù)防和降低動脈瘤破裂出血對病人生命造成的威脅[3],但疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響病人預(yù)后。研究報(bào)道,動脈瘤介入術(shù)后的殘留率、復(fù)發(fā)率和再治療率達(dá)到27.0%、11.2%和9.4%[4]。自我管理(self-management,SM)強(qiáng)調(diào)病人主動參與到癥狀管理和治療過程中,以減少疾病對日常生活的影響,其內(nèi)容包括生理、心理、社會等方面[5]。有效的自我管理是優(yōu)化治療結(jié)果的關(guān)鍵因素,可改善病人的生活質(zhì)量和健康結(jié)局[6]。在我國醫(yī)療資源分布及醫(yī)療背景下,住院時(shí)間的縮短更需要病人提高自我管理能力,而國內(nèi)外關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后病人的干預(yù)性研究較少,缺乏基于循證的自我管理干預(yù)指導(dǎo)。因此,本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),形成最佳證據(jù)匯總,為臨床制訂科學(xué)的自我管理干預(yù)方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建循證問題

按照復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心PIPOST 模式提出循證問題。P(population)為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群,即顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人。I(intervention)為干預(yù)方法,包括癥狀管理、用藥、飲食、運(yùn)動、日常生活、情緒管理、隨訪等。P(professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員,即神經(jīng)外科護(hù)士。O(outcome)為結(jié)局指標(biāo),即病人預(yù)后、依從性、生活質(zhì)量及臨床自我管理干預(yù)方案的完善等。S(setting)為證據(jù)應(yīng)用的場所,即具備顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)治療條件的醫(yī)院以及社區(qū)、家庭。T(type of evidence)為證據(jù)類型,包括指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐。

1.2 檢索策略

根據(jù)6S證據(jù)金字塔模型,自上而下逐層檢索可用資源[7]。以“intracranial aneurysm/cranial aneurysm/cerebral aneurysm/unruptured intracranial aneurysm/UIA/aneurysm”“endovascular treatment/endovascular therapy/interventional therapy”“self-management/health education/health guidance/lifestyle/emotion management/exercise/self-care/self-administration ”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/review/meta”為英文檢索詞,以“顱內(nèi)動脈瘤/腦動脈瘤/未破裂顱內(nèi)動脈瘤/UIA”“介入治療/血管內(nèi)治療/介入栓塞術(shù)”“自我管理/健康教育/健康指導(dǎo)/管理/日常生活/情緒管理/運(yùn)動/自我護(hù)理”“指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識/系統(tǒng)評價(jià)/Mete分析”為中文檢索詞,檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫,包括英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)網(wǎng)站、美國國家指南庫(NGC)、國際指南網(wǎng)(GIN)、中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(CNS)、美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)、BMJ Best Practice、Up ToDate、the Cochrane Library、Pub Med、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等。檢索時(shí)限為建庫至2023年1月25日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為未破裂顱內(nèi)動脈瘤行介入術(shù)病人;2)研究主題涉及未破裂顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人的癥狀、飲食、運(yùn)動、用藥、情緒、日常生活、隨訪等自我管理干預(yù);3)文獻(xiàn)類型為指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐;4)語言為中文或英文;5)對于已修訂或更新的文獻(xiàn),納入最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)信息不全或無法獲取全文的文獻(xiàn);3)質(zhì)量評價(jià)未通過的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1)指南:采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[8-9]進(jìn)行指南質(zhì)量評價(jià)。2)系統(tǒng)評價(jià):采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[10-11]。3)最佳實(shí)踐、專家共識:采用JBI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[10]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

由2名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行評價(jià),當(dāng)2名研究者遇到分歧時(shí),則由研究小組或第3位研究者進(jìn)行判斷得出結(jié)論。

1.6 證據(jù)匯總與分級

本研究采用澳大利亞JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[12]對所納入的證據(jù)進(jìn)行分級。證據(jù)等級劃分為1~5級,通過對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性分析進(jìn)行評價(jià),將推薦等級劃分為A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選和納入研究的一般情況

本研究經(jīng)初步檢索共獲得文獻(xiàn)1 422篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 179篇,經(jīng)閱讀文章標(biāo)題和摘要后獲得72篇,經(jīng)閱讀全文及質(zhì)量評價(jià)后最終納入文獻(xiàn)13篇。其中包括指南5篇[13-17],最佳實(shí)踐1 篇[18],專家共識5篇[19-23],系統(tǒng)評價(jià)2篇[24-25],納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入了5篇指南[13-17],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比(%)中“范圍和目的”在80.56%~97.22%,“參與人員”在61.11%~83.33%,“嚴(yán)謹(jǐn)性”在27.08%~72.92%,“清晰性”在88.89%~97.22%,“適用性”在41.70%~83.33%,“獨(dú)立性”在37.50%~95.83%。其中1篇指南為A 級推薦,4篇指南為B級推薦。

2.2.2 最佳實(shí)踐、專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究納入了1 篇最佳實(shí)踐[18],5 篇專家共識[19-23],除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評價(jià)為“否”,以及1篇最佳實(shí)踐[18]條目2“觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家”評價(jià)為“不清楚”外,其余條目均評價(jià)為“是”,經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究納入了2 篇系統(tǒng)評價(jià)[24-25],除Ignacio等[25]研究的條目3“采用的檢索策略是否恰當(dāng)”評價(jià)結(jié)果為“不清楚”外,研究評價(jià)結(jié)果的其他條目均為“是”。整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總和描述

本研究由2名研究者對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取和整理,最終形成7個(gè)方面,共26條最佳證據(jù),見表2。

表2 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人需對疾病進(jìn)行健康信息管理

證據(jù)1~3強(qiáng)調(diào)了顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人可通過自我學(xué)習(xí)進(jìn)行健康信息管理。研究顯示,醫(yī)護(hù)人員評估后指導(dǎo)顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人通過線上、線下進(jìn)行自我學(xué)習(xí)疾病健康知識,將改善自身的健康知識水平和焦慮情緒[26-27]。因此,針對不同人群,通過不同的傳遞信息方式促使病人學(xué)會自我健康信息管理,提高病人的健康素養(yǎng)水平和自我學(xué)習(xí)能力,強(qiáng)化病人自我管理的知識和信念。

3.2 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人需進(jìn)行圍術(shù)期、癥狀與疾病管理

證據(jù)4~12圍繞顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人的圍術(shù)期、癥狀與疾病管理進(jìn)行闡述。目前對于顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)的病人尚無標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板方案,盡管證據(jù)4和證據(jù)8提供了一些可行的方法,但病人還需根據(jù)自身疾病以及藥物抵抗情況遵醫(yī)囑用藥[20,28-29]。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后肢體制動、病人臥床配合度等將影響穿刺點(diǎn)的護(hù)理,鼓勵(lì)病人術(shù)后適度活動、合理飲食有利于預(yù)防便秘和深靜脈血栓形成,病人自我觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況及肢體皮膚溫度、腫脹大小等情況將有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)并發(fā)癥[30-31]。而頭痛、頭暈等是顱內(nèi)動脈瘤病人常見的臨床表現(xiàn)[13],病人可遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整用藥以緩解不適癥狀。此外,研究表明血流動力學(xué)改變和高血壓是導(dǎo)致病人介入術(shù)后再復(fù)發(fā)的重要因素,需指導(dǎo)病人自我監(jiān)測和管理高血壓、糖尿病及心臟病等基礎(chǔ)疾病,以降低再發(fā)病和再入院風(fēng)險(xiǎn)[14,32-34]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知病人圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并指導(dǎo)病人積極地進(jìn)行自我觀察,主動配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病管理,以提高疾病治療效果和改善預(yù)后。

3.3 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人需進(jìn)行日常生活管理

證據(jù)13~19總結(jié)了顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人的日常生活管理。為降低病人的再復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,需指導(dǎo)病人通過戒煙、適度運(yùn)動、調(diào)整飲食和作息等改變不良生活方式,以及避免環(huán)境因素的刺激。研究發(fā)現(xiàn),每周至少進(jìn)行1次體育鍛煉及每日睡眠時(shí)間不低于6 h是介入術(shù)后病人健康生活質(zhì)量的獨(dú)立保護(hù)因素[35],對改善病人的身心健康具有重要作用[36]。因此,醫(yī)護(hù)人員需對病人及其生活習(xí)慣進(jìn)行了解,并提供個(gè)性化的日常生活教育指導(dǎo),引導(dǎo)其進(jìn)行日常生活管理。

3.4 有效的情緒管理有助于病人心理健康和提高自我管理積極性

證據(jù)20、21強(qiáng)調(diào)了病人對不良情緒的管理。研究顯示,血管內(nèi)介入治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤病人的焦慮及抑郁患病率為17.0%和15.5%[37],心理因素是影響病人自我管理的重要因素[25]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察病人的心理狀況,指導(dǎo)病人通過改變行為或環(huán)境等方式轉(zhuǎn)移注意力,減輕焦慮情緒,調(diào)整心理狀態(tài)。

3.5 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人需進(jìn)行社會管理

證據(jù)22~24總結(jié)了顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人通過加強(qiáng)社會管理的相關(guān)證據(jù)。研究表明,良好的溝通有利于提高手術(shù)治療信心和治療配合度,減少病人恐懼和焦慮情緒[38];而低水平的社會支持則是顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后病人發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素[39]。因此,指導(dǎo)病人積極進(jìn)行溝通交流,參與社會活動和融入社會生活是促進(jìn)治療和改善不良情緒、身心健康的有效途徑。

3.6 顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人應(yīng)進(jìn)行定期隨訪

證據(jù)25~26總結(jié)了顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后病人的隨訪時(shí)間及隨訪要求。研究表明,根據(jù)病人介入術(shù)后動脈瘤的閉塞程度,合理安排腦血管造影及影像學(xué)隨訪復(fù)查,可幫助病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥等情況[13,40]。因此,醫(yī)護(hù)人員需告知病人定期隨訪的重要性,通過電話、微信等方式增強(qiáng)病人的隨訪意愿,提高病人術(shù)后隨訪的積極性。

4 結(jié)論

本研究共匯總了7個(gè)方面、26條顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)病人自我管理行為的最佳證據(jù)。由于證據(jù)文獻(xiàn)多來源于國外,建議在現(xiàn)有臨床情境的基礎(chǔ)上,推進(jìn)證據(jù)使用的個(gè)性化、本土化發(fā)展。此外,因時(shí)間限制僅納入了已公開發(fā)表的文獻(xiàn),今后若出現(xiàn)高質(zhì)量文獻(xiàn)還需納入為新的證據(jù)。未來研究者可在此證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上推進(jìn)病人自我管理的臨床運(yùn)用,促進(jìn)臨床工作質(zhì)量不斷改進(jìn)。