袁佳尉 陳小濰 江蘇省南通市婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科 226018

重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱(ICU-AW)是重癥患者疾病外無法用其他原因解釋的以四肢對稱性乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。機(jī)械通氣是ICU-AW的危險(xiǎn)因素。研究顯示,有創(chuàng)機(jī)械通氣5～7d后ICU-AW發(fā)生率為25%～65%[2],長期機(jī)械通氣ICU-AW發(fā)生率超過60%[3],增加機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間,影響患者的生活質(zhì)量。有效的心肺康復(fù)訓(xùn)練可以幫助ICU患者減少機(jī)械通氣時(shí)間已被臨床證實(shí)[4]。國內(nèi)研究報(bào)道認(rèn)為,機(jī)械通氣患者接受干預(yù)越早,ICU-AW預(yù)防效果越好。由于國內(nèi)ICU-AW相關(guān)研究仍處于探索階段,本文采用舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(eCASH策略)下早期心肺康復(fù)訓(xùn)練,探討對ICU重癥患者ICU-AW發(fā)生率的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月我院ICU收治的機(jī)械通氣患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)預(yù)計(jì)在ICU持續(xù)機(jī)械通氣>48h;(2)生命體征平穩(wěn),SpO2穩(wěn)定、FiO2≤60%、PEEP≤8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);(3)能完成睜閉眼、點(diǎn)頭等簡單動(dòng)作;(4)醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評分(MRC)[5]≥48分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者;(2)伴神經(jīng)系統(tǒng)或器質(zhì)性病變;(3)診斷為重癥肌無力;(4)治療需要體位受限;(5)心肺康復(fù)治療禁忌證;(6)病情危重且不穩(wěn)定期。按隨機(jī)數(shù)表法將納入對象分為對照組和觀察組,各31例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 對照組接受常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。采用Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜量表(RASS)評估患者狀態(tài),1次/2h,維持RASS評分-2～0分。幫助患者翻身叩背,1次/2h。上、下午各行1次四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),15min/次。觀察組采用eCASH策略下早期心肺康復(fù)訓(xùn)練。eCASH策略:(1)早期舒適鎮(zhèn)痛。遵醫(yī)囑靜脈泵入地佐辛,2～4ml/h微量泵入。責(zé)任護(hù)士記錄用藥情況,通過重癥疼痛觀察工具(CPOT)評估患者鎮(zhèn)痛需求,將結(jié)果匯報(bào)主治醫(yī)生,病情變化時(shí)再次評估并遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。(2)最小化鎮(zhèn)靜。根據(jù)醫(yī)生設(shè)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo):RASS評分-2～0分,執(zhí)行醫(yī)囑靜脈泵注右美托咪定注射液,起始速度為1μg/(kg·h),維持劑量為0.02～0.07μg/(kg·h)。責(zé)任護(hù)士記錄用藥情況,根據(jù)RASS評分變化匯報(bào)醫(yī)生,并遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。(3)最大化人文關(guān)懷。盡量減少ICU噪聲和行為干擾,促進(jìn)規(guī)律睡眠。根據(jù)疫情變化調(diào)整家屬床旁陪伴次數(shù)和時(shí)間,增加視頻探視,讓患者獲得更好的家庭支持感受。做好細(xì)節(jié)護(hù)理,如氣管插管時(shí)使用固定器固定減輕壓力、磨損;涂抹唇膏保護(hù)四周皮膚等。心肺康復(fù)訓(xùn)練在患者接受機(jī)械通氣且生命體征穩(wěn)定后6～24h內(nèi)開始,到脫機(jī)成功或轉(zhuǎn)出 ICU為止,包括:(1)被動(dòng)活動(dòng)。幫助患者進(jìn)行雙側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),以關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍為準(zhǔn),每個(gè)關(guān)節(jié)重復(fù)20次,2次/d,15min/次。(2)體位擺放。起初,床頭抬高至30°,待患者堅(jiān)持10min、20min、30min后心率、呼吸、血壓不發(fā)生明顯變化,再逐漸升高床頭,達(dá)90°為止,每個(gè)角度每天2次。(3)呼吸鍛煉。指導(dǎo)腹式呼吸,同步按住患者腹部逐漸增加阻力,10～15min/次,2次/d。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)肌力。采用MRC評分表評估肌力。該表可評估患者雙側(cè)肩外展、肘屈曲、伸腕、髖屈曲、伸膝、踝背屈等肌群對抗阻力、活動(dòng)范圍及肌肉收縮程度,每個(gè)肌群評分為0～5分,總分0～60分,評分越高提示肌力越強(qiáng)。在機(jī)械通氣后第3、5、7天評估。(2)ICU-AW發(fā)生率。MRC評分<48分可診斷[5],在機(jī)械通氣后第3、5、7天評估。(3)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌力比較 兩組患者在機(jī)械通氣后第3天時(shí),MRC評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);機(jī)械通氣后第5、7天時(shí),觀察組MRC評分均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組MRC評分比較分)

2.2 兩組ICU-AW發(fā)生情況比較 機(jī)械通氣后第3、5天,兩組患者ICU-AW發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);第7天時(shí),觀察組ICU-AW發(fā)生低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組ICU-AW發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組(P<0.01),見表4。

表4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

3 討論

ICU-AW是一種神經(jīng)肌肉功能障礙,不僅可能延長患者機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間,還可能增加死亡率[6]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)認(rèn)為,ICU-AW導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用增加了60%,給患者家庭帶來更大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。由于早期身體機(jī)能損失輕微,ICU-AW不易被察覺,而且缺少有效治療措施。因此,在ICU資源不充分的情形下,預(yù)防ICU-AW更為重要。

有研究報(bào)道,早期心肺康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防ICU-AW的效果明顯[8],但未報(bào)道心肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)患者所處的身心狀態(tài)。eCASH策略是目前機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的最佳證據(jù),該策略主張?jiān)谠缙阪?zhèn)痛基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)最小化鎮(zhèn)靜、最大化關(guān)懷和舒適度的獲得[9]。李莉[10]研究證實(shí)在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用eCASH策略的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著且安全,可作為預(yù)防ICU-AW發(fā)生的干預(yù)基礎(chǔ)。eCASH策略強(qiáng)調(diào)以患者為中心,早期有效鎮(zhèn)痛可以盡可能保留自主呼吸、基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能,也可以避免鎮(zhèn)痛不充分引起的情緒躁動(dòng)。充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上持續(xù)泵注最低劑量的鎮(zhèn)靜藥物維持淺鎮(zhèn)靜,可以降低交感張力,減輕強(qiáng)烈心理應(yīng)激誘發(fā)的交感風(fēng)暴造成的不利影響[11]。eCASH策略強(qiáng)調(diào)給予舒適化的操作和最大化的關(guān)懷,在盡可能降低外界因素不良刺激的同時(shí)提供最大化的情感支持,eCASH策略為患者進(jìn)行早期心肺康復(fù)訓(xùn)練提供了良好的生理和心理狀態(tài)。早期被動(dòng)活動(dòng)使肌纖維機(jī)械性收縮、拉伸,維持良好結(jié)構(gòu),同時(shí)肌肉神經(jīng)受到反復(fù)刺激,可以延緩其萎縮、變性。早期活動(dòng)還可以促進(jìn)關(guān)節(jié)局部微循環(huán),有助于改善機(jī)體疲勞狀態(tài)[12]。呼吸肌訓(xùn)練能改善機(jī)械通氣造成的呼吸肌功能障礙,有利于早期脫機(jī)。常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物使用過量影響患者意識狀態(tài),鎮(zhèn)靜不足引發(fā)患者躁動(dòng)、機(jī)械通氣人機(jī)不協(xié)調(diào)等情況,不利于早期心肺康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。本文結(jié)果顯示,機(jī)械通氣后第5、7天時(shí),觀察組MRC評分高于對照組(P<0.05),說明eCASH策略下早期心肺康復(fù)訓(xùn)練的效果得到增強(qiáng)。隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長,兩組患者ICU-AW發(fā)生率在逐步增加,也證實(shí)ICU-AW的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)長有關(guān)。機(jī)械通氣后第7天,觀察組ICU-AW發(fā)生率低于對照組(P<0.05),說明eCASH策略下早期心肺康復(fù)訓(xùn)練能有效預(yù)防ICU-AW發(fā)生。

機(jī)械通氣時(shí)長、ICU住院時(shí)間均可反映患者康復(fù)進(jìn)程。ICU-AW患者呼吸肌功能減弱,無法有效自主呼吸,需依賴呼吸機(jī)輔助通氣,則導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長,ICU住院時(shí)間增加。eCASH策略下早期心肺康復(fù)訓(xùn)練是建立在改善患者自身體驗(yàn)基礎(chǔ)上的功能訓(xùn)練,可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。通過有效溝通和關(guān)懷,患者能主動(dòng)配合,促進(jìn)呼吸功能的有效改善,盡早脫機(jī)拔管,轉(zhuǎn)出ICU。本文結(jié)果顯示,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組(P<0.01),說明eCASH策略下早期心肺康復(fù)訓(xùn)練可以縮短ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

綜上所述,eCASH策略下早期心肺康復(fù)訓(xùn)練可以延緩ICU機(jī)械通氣患者肌力衰退,減少ICU-AW發(fā)生,幫助患者縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。