李明霞 李秋昉 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院,河南省新鄉(xiāng)市 453000

組織型纖溶酶原激活劑(tissue-type plasminogen activator,t-PA)溶栓治療是急性腦梗死(ACI)獲益的首要方法。而出血性轉(zhuǎn)化(Hemorrhagic transformation, HT)是ACI患者靜脈溶栓的主要并發(fā)癥,發(fā)生于1.7%～8.8%的缺血性腦血管病患者[1]。HT在一定程度上限制了靜脈溶栓治療的應(yīng)用。因此,如何預(yù)測(cè)和避免HT的發(fā)生,以及如何有效地治療已成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。故早期預(yù)測(cè)HT的發(fā)生對(duì)缺血性卒中的精確治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值?；|(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)是由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌的一種膠原酶,可降解細(xì)胞外基質(zhì),影響血腦屏障的通透性,觸發(fā)免疫炎癥反應(yīng)[2]。有學(xué)者認(rèn)為t-PA可升高血清MMP-9水平,介導(dǎo)HT的發(fā)生[3]。在此基礎(chǔ)上,本文就MMP-9對(duì)HT的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)探討MMP-9對(duì)急性缺血性卒中HT的預(yù)測(cè)意義和可能的機(jī)制,實(shí)現(xiàn)早期預(yù)測(cè)和有效干預(yù),為臨床探索HT新的血清學(xué)標(biāo)志物和藥物治療靶點(diǎn)提供理論依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年12月—2022年7月就診于我院的急性腦梗死患者165例為研究對(duì)象。根據(jù)是否發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化(腦梗死后首次頭顱影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)出血,而阿替普酶溶栓后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀,再次復(fù)查頭顱檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血[4])分為出血組(48例)和非出血組(117例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病4.5h內(nèi),頭顱影像學(xué)排除出血;(2)急性起病,出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損,臨床診斷為ACI,接受阿替普酶溶栓治療;(3)近3個(gè)月內(nèi)無(wú)顱腦外傷及腦血管疾病史;(4)年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在顱內(nèi)占位或感染者;(2)近期內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血或內(nèi)臟出血;(3)合并冠心病者;(4)溶栓禁忌者;(5)外周血管疾病者;(5)合并自身免疫疾病。所有受試者均由具備副主任醫(yī)師以上職稱的團(tuán)隊(duì)評(píng)估,行阿替普酶溶栓治療。本研究經(jīng)倫理批準(zhǔn)并征得患者家屬知情同意。

1.2 血清學(xué)檢測(cè) 試劑盒購(gòu)自武漢菲恩海思安生物技術(shù)有限公司,所有受試者入院急診抽取靜脈血6ml,離心機(jī)離心后分離出血清,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清 MMP-9水平。

1.3 臨床資料收集 收集患者一般資料,包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、口服藥物史、疾病史等;檢測(cè)血糖、血壓、凝血功能、同型半胱氨酸(HCY)、血脂等指標(biāo);記錄患者發(fā)病至溶栓時(shí)間、藥物劑量等信息。由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師對(duì)受試者進(jìn)行美國(guó)國(guó)立卒中量表(NIHSS)評(píng)估。梗死體積的計(jì)算:將DWI圖像匹配至標(biāo)準(zhǔn)空間,梗死核心區(qū)邊緣由兩名放射科醫(yī)師劃分,自動(dòng)化分析工具連續(xù)采用4mm×4mm×8mm～1mm×1mm×2mm大小的體素進(jìn)行核心區(qū)梗死體積的3D模型重建,自動(dòng)計(jì)算出梗死體積,以ml為單位計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 ACI溶栓后,出血組血糖水平、高血壓占比、溶栓時(shí)間窗、HCY、梗死體積、NIHSS評(píng)分、血清MMP-9水平均較非出血組升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 Logistic回歸分析HT影響因素 矯正混雜因素后,將兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,基線NHISS評(píng)分、梗死體積、溶栓時(shí)間窗及血清MMP-9水平是ACI溶栓后出血轉(zhuǎn)化影響因素。見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析HT影響因素

2.3 Pearson相關(guān)性分析血清MMP-9水平與梗死體積的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清MMP-9水平與梗死體積呈正相關(guān)(r=0.477,P<0.05)。

2.4 ROC曲線評(píng)估血清MMP-9對(duì)HT的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清MMP-9預(yù)測(cè)HT發(fā)生的曲線下面積為0.914, 95%CI:0.872～0.956(P<0.05)。最佳診斷閾值為132μg/L,敏感度為80.34%,特異度為87.50%,見(jiàn)圖1。

圖1 血清MMP-9預(yù)測(cè)HT的ROC曲線

3 討論

ACI是臨床上最常見(jiàn)的腦血管疾病,多由大腦血液供應(yīng)不足引起。ACI導(dǎo)致不可逆腦損傷和嚴(yán)重殘疾,已成為危害人類健康的主要疾病之一[5]。癥狀出現(xiàn)4.5h內(nèi)靜脈注射阿替普酶是ACI的有效治療方法。臨床試驗(yàn)表明,與接受安慰劑治療的患者相比,靜脈溶栓治療的患者殘疾率顯著降低,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療ACI已成為世界公認(rèn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)[6]。但rt-PA的使用并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn),rt-PA治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是與溶栓相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化,不利于患者的治療和預(yù)后。識(shí)別這種ACI并發(fā)癥的潛在機(jī)制可能會(huì)提高溶栓治療的安全性。近期文獻(xiàn)表明,梗死面積、房顫、高NIHSS和高血糖可增加rt-PA給藥后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)[7]。由于HT的機(jī)制和靶點(diǎn)尚不明確,目前仍無(wú)有效的臨床藥物來(lái)降低HT的發(fā)生率。但在臨床前實(shí)驗(yàn)中,一些具有抗炎活性的藥物可以保護(hù)血腦屏障并降低HT的風(fēng)險(xiǎn),MMP-9等炎癥因子的變化與HT的發(fā)生密切相關(guān),可能是HT診斷和預(yù)后的潛在生物標(biāo)志物。因此,本研究旨在分析ACI患者血清MMP-9的變化并分析MMP-9對(duì)ACI溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)溶栓適應(yīng)證的嚴(yán)格限制有效地降低了溶栓治療后HT的發(fā)生率,但自發(fā)性HT的發(fā)生仍可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。臨床工作人員一直致力于尋求一種相對(duì)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法或生物標(biāo)志物,希望早期預(yù)測(cè)HT的發(fā)生并進(jìn)行干預(yù),從而提高患者的預(yù)后質(zhì)量。研究表明,MMP-9參與了ACI的發(fā)生和發(fā)展,并與ACI患者HT的發(fā)生密切相關(guān)[8]。在不同的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?MMP-9的激活可以介導(dǎo)血腦屏障的損傷和HT。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族中的一種明膠酶,主要作用于Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等血管周圍基底膜的主要成分。MMP-9濃度的增加可導(dǎo)致血腦屏障的破壞和通透性的增加,在腦水腫和腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。藥理學(xué)和遺傳數(shù)據(jù)表明,組織型纖溶酶原激活物(t-PA)可增強(qiáng)基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)和活性,t-PA可介導(dǎo)NF-κB通路上調(diào)MMP-9蛋白酶激活受體1的表達(dá),并能增加中性粒細(xì)胞脫顆粒,促進(jìn)MMP-9釋放到血液中。meta分析顯示,MMP-9水平≥140ng/ml的患者卒中后HT的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)29.5倍[9]。在腦缺血的動(dòng)物模型中,MMP的表達(dá)顯著增加并與血腦屏障的破壞、水腫形成及出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)。與野生型(WT)小鼠相比,MMP-9敲除小鼠腦缺血病變范圍更小。在短暫腦缺血發(fā)作中也得到了類似的發(fā)現(xiàn),MMP-9基因敲除小鼠的海馬神經(jīng)元凋亡明顯減少[10]。使用MMP抑制劑或MMP中和抗體治療可減少大鼠模型的腦水腫和梗死體積。過(guò)氧亞硝酸陰離子的產(chǎn)生有助于MMP-9的激活,隨后導(dǎo)致血腦屏障的破壞和HT。通過(guò)抑制過(guò)氧亞硝酸鹽介導(dǎo)的MMP-9激活,可保護(hù)血腦屏障完整性,減輕腦損傷,改善HT。本文結(jié)果顯示,ACI溶栓后,出血轉(zhuǎn)化患者血清MMP-9水平均較未出血者明顯升高,且MMP-9水平與梗死體積呈正相關(guān)。血清MMP-9水平升高是出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。對(duì)阿替普酶溶栓的患者需密切檢測(cè)血清MMP-9水平變化,及時(shí)調(diào)整治療方案,以改善預(yù)后。

HT的作用機(jī)制包括血腦屏障結(jié)構(gòu)的破壞、炎癥反應(yīng)、血管再通和側(cè)支循環(huán)的建立,NIHSS評(píng)分、溶栓時(shí)間窗、梗死體積、MMP-9是影響ACI患者出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與已發(fā)表的報(bào)道相一致。目前,血清MMP-9的來(lái)源尚不清楚。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,外周血中性粒細(xì)胞是MMP-9的主要來(lái)源。ACI后外周血中性粒細(xì)胞釋放大量MMP-9,趨化白細(xì)胞,促進(jìn)微血管基底膜黏蛋白的水解,加重血腦屏障和神經(jīng)元的損傷。ROC圖顯示,MMP- 9具有較高的敏感性和較低的假陽(yáng)性率。血清MMP-9預(yù)測(cè)HT發(fā)生的曲線下面積為0.914, 敏感度為80.34%,特異度為87.50%。該結(jié)果提示MMP-9可能是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)預(yù)測(cè)因子,在溶栓過(guò)程中選擇性地阻斷MMP-9可能是減少出血性并發(fā)癥的一種策略。由于本研究納入的樣本量較小,可能存在其他未測(cè)量的混雜因素,需要更系統(tǒng)、前瞻性和多中心的研究來(lái)證實(shí)本研究結(jié)果。

總之,血清MMP-9可應(yīng)用于ACI溶栓患者的出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè),抑制MMP-9的表達(dá)或活性可減輕腦損傷,從而改善ACI的預(yù)后。MMP-9可能是腦梗死出血轉(zhuǎn)化治療的潛在治療靶點(diǎn)。