李曉敏 趙惠杰 王繼紅 張玉洲 于 敏 劉一潔 河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 475000

子宮腺肌病(Adenomyosis,AM)屬臨床婦科常見且多發(fā)病癥,多見于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦,臨床表現(xiàn)多樣,最常見癥狀如痛經(jīng)、子宮增大、經(jīng)量過多等,部分患者可表現(xiàn)出性交疼痛、習慣性流產(chǎn)、慢性盆腔疼痛等,若病情未獲得及時有效控制,可表現(xiàn)為繼發(fā)性貧血,危及患者生命安全[1]。既往,臨床主要通過子宮切除手術治療AM,雖能起到根治效果,但會致使患者圍絕經(jīng)期提前、生育功能喪失,存在一定局限性[2]。近年來,AM保守型手術治療愈來愈受臨床重視,其不僅具有顯著療效,且能有效避免子宮全切造成的不良影響,滿足患者保留子宮意愿[3-4]。傳統(tǒng)病灶挖除術、改良式宮體病灶處橫H型切口切除術均是臨床治療AM常用保守手術方式,且治療效果獲得臨床一度認可[5]。但應用上述哪種術式治療AM患者效果更佳,臨床尚未見報道。為此,本研究選取我院60例AM患者,旨在對比上述2種術式應用價值,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學倫理會批準,選取我院2020年1月—2022年11月60例AM患者,按隨機數(shù)字表法分成實驗組(n=30)、對照組(n=30)。其中實驗組年齡27～45歲,平均年齡(35.18±2.06)歲;病程3～14個月,平均病程(7.93±1.64)個月;孕次:0～2次,平均孕次(1.05±0.28)次;痛經(jīng)程度:輕微10例,中度13例,重度7例。對照組年齡28～39歲,平均年齡(32.81±2.15)歲;病程3～15個月,平均病程(8.14±1.70)個月;孕次:0～2次,平均孕次(1.01±0.27)次;痛經(jīng)程度:輕微9例,中度14例,重度7例。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標準:符合AM相關診斷標準[6];經(jīng)超聲波、MRI、臨床癥狀、體征、血清標記物檢測等證實為AM;依從性良好;有生育需求;藥物治療無效或者不能接受藥物治療者;簽署知情同意書。排除標準:嚴重惡性腫瘤;失訪及不接受隨訪者;存在血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥;精神異常、認知功能不全;近3個月有激素藥物治療史;既往手術治療史;過敏體質(zhì)。

1.2 方法

1.2.1 對照組:接受病灶挖除術治療,全麻,取腹腔鏡或開腹手術,并依照具體情況,自病灶邊緣作梭形切口,病灶盡可能完全切除,以1號線縫合漿肌層及子宮肌層,術畢清理創(chuàng)口,予以防止粘連藥物,予以抗生素治療。

1.2.2 實驗組:接受改良式宮體病灶處橫H型切口切除術治療,腹腔鏡或開腹手術術中探查,如果腺肌病病灶為局限型,于病灶基底部行橫H型切開,直至全部把病灶切除,如穿透宮腔,切除部分內(nèi)膜,修補內(nèi)膜,分層縫合子宮,塑形子宮。如病灶為彌漫型,前后壁均有病灶,則前后壁均切開,宮底部橫型切開,切除病灶,使?jié){肌層厚度保留0.5cm,再分層縫合。術畢清理創(chuàng)口,予以防止粘連藥物,予以抗生素治療。

1.3 觀察指標 (1)2組術前及術后1個月、3個月以疼痛數(shù)字評價量表(NRS)[7]評分評估痛經(jīng)情況,分值范圍:0～10分,分值越低,痛經(jīng)程度越輕微。(2)2組術前及術后1個月、3個月以盆底功能影響問卷簡短版-7(PFIQ-7)[8]評分評估盆底功能,分值范圍:0～100分,分值越高,盆底功能越差。(3)2組術前及術后1個月、3個月子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度,以B超檢查,子宮體積=0.52×長徑×前后徑×橫徑。(4)2組術前及術后1個月、3個月月經(jīng)量,以月經(jīng)失血圖(PBAC)[9]進行評估,依照衛(wèi)生巾濕透面積予以評分,面積<1元硬幣面積計1分,面積≥1元硬幣面積計5分,統(tǒng)計患者月經(jīng)期所有衛(wèi)生巾總分(均使用同一品牌衛(wèi)生巾)。(5)取2組術前及術后1個月、3個月靜脈血3ml,3 000r/min離心5min,分離血清,以酶聯(lián)免疫法測定子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)水平,以放射免疫法測定糖類抗原125(CA125)水平,當血清CA125>35U/ml即判定為陽性;以10例健康同齡女性血作為陰性對照,自492nm波長下測定血EMAb吸光度,當患者EMAb吸光度與陰性對照血EMAb吸光度比值>2.1即判定為陽性,統(tǒng)計2組血CA125、EMAb陽性率。(6)隨訪1年,統(tǒng)計2組妊娠率、復發(fā)率、子宮破裂率,其中復發(fā)判定標準如下:治療后,痛經(jīng)消失或一度緩解后再次出現(xiàn),且程度同術前。

2 結(jié)果

2.1 NRS評分 2組術后1個月、3個月痛經(jīng)NRS評分均較術前降低,且實驗組較對照組低(P<0.05),見表1。

表1 2組NRS評分對比分)

2.2 PFIQ-7評分 2組術后1個月、3個月PFIQ-7評分均較術前升高,但實驗組較對照組低(P<0.05),見表2。

表2 2組PFIQ-7評分對比分)

2.3 子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度 2組術后1個月、3個月子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度較術前縮小,且實驗組較對照組小(P<0.05),見表3。

表3 2組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度對比

2.4 PBAC評分 2組術后1個月、3個月PBAC評分均較術前降低,且實驗組較對照組低(P<0.05),見表4。

表4 2組PBAC評分對比分)

2.5 血清CA125、EMAb陽性率 2組術后1個月、3個月血CA125、EMAb陽性率均較術前降低,且實驗組較對照組低(P<0.05),見表5。

表5 2組血清CA125、EMAb陽性率對比[n(%)]

2.6 妊娠率、復發(fā)率、子宮破裂率 實驗組復發(fā)率、子宮破裂率均較對照組低,妊娠率較對照組高(P<0.05),見表6。

表6 2組妊娠率、復發(fā)率、子宮破裂率對比[n(%)]

3 討論

AM特點是子宮內(nèi)膜組織良性浸潤子宮肌層,在激素影響下發(fā)生出血,呈現(xiàn)局限性或彌漫性病變[10-11]。臨床針對AM治療手段主要包括藥物及手術治療,其中前者優(yōu)勢在于能有效保留子宮,但難以有效消除病灶,停藥后易復發(fā),且存在較多副作用,而通過手術進行子宮全切,其優(yōu)勢在于能達到根治性治療目的,但患者生育能力亦隨之喪失,加之近年來AM發(fā)生率逐漸增加,且趨于年輕化,致使該治療手段逐漸不被患者所接受[12]。故積極尋找一種既能有效保留患者子宮,又安全有效的治療手段顯得尤為重要。AM病灶挖除術是種保守型治療手段,能在切除病灶的同時,保留子宮,但對于多發(fā)性或彌漫性AM而言,由于病灶與周圍組織間界限不明顯、邊界不清等因素影響,導致其治療難以將病灶完全切除,故易致使術后復發(fā)率偏高、妊娠率偏低等問題發(fā)生。與病灶挖除術治療AM患者相比,應用改良式宮體病灶處橫H型切口切除術治療具有諸多優(yōu)勢:(1)其充分考慮機體子宮解剖結(jié)構(gòu),通過橫H型切口切除和多重縫合,可有效切除大部分子宮體,最大程度切除病灶,進一步緩解患者痛經(jīng)、月經(jīng)過多等病情,降低術后復發(fā)風險,提升妊娠率;(2)成形子宮時,通過多重縫合,兩側(cè)漿肌層緊密重疊,能有效避免死腔形成,不僅能起到壓迫止血效果,還可增加子宮壁厚度,減少手術對子宮的損傷,降低術后子宮破裂發(fā)生風險;(3)僅將部分子宮內(nèi)膜切除,所保留的子宮內(nèi)膜約占正常內(nèi)膜的1/3,因此能在保證宮腔完整性的同時,減少月經(jīng)量,降低對盆底功能的影響。本研究數(shù)據(jù)可見,術后1個月、3個月實驗組痛經(jīng)NRS、PFIQ-7、PBAC評分均較對照組低,子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度較對照組小,且復發(fā)率、子宮破裂率均較對照組低,妊娠率較對照組高(P<0.05),由此說明,應用改良式宮體病灶處橫H型切口切除術治療AM患者更有助于緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量、提升妊娠率、減少復發(fā)及子宮破裂,且對盆底功能影響更小。

此外,本文數(shù)據(jù)還顯示,術后1個月、3個月實驗組血清CA125、EMAb陽性率均較對照組低(P<0.05),CA125是高分子糖蛋白,主要來源于體腔上皮表面抗原,多分布于腹膜、輸卵管、宮頸上皮及子宮內(nèi)膜上,與AM關系密切,肌間異位子宮內(nèi)膜分泌CA125能力較強,可致使其釋放入血,造成其呈高表達狀態(tài),測定其水平,可一定程度上反映患者病變程度;EMAb以子宮內(nèi)膜為靶產(chǎn)生的抗體,其能引發(fā)多種免疫效應的自身抗體,可用于AM鑒別診斷[13]。由此證實,應用改良式宮體病灶處橫H型切口切除術治療AM患者具有肯定效果。筆者認為,這可能在于該術式與傳統(tǒng)手術相比病灶切除更徹底有關。

綜上所述,相較于AM病灶挖除術,應用改良式宮體病灶處橫H型切口切除術治療AM患者更有助于緩解痛經(jīng),減少月經(jīng)量,降低CA125、EMAb陽性率,提升妊娠率,減少復發(fā)、子宮破裂,同時對盆底功能影響更小。