趙海峰 馬炳辰

1 北京華生康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科,北京市 100075; 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)的一種危重表現(xiàn)類型,常并發(fā)惡性心律失常、急性心力衰竭或心源性休克,甚至死亡等主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events,MACE),與患者預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是ACS發(fā)生的主要病因[3],其與血脂代謝異常密切相關(guān)。研究顯示,低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoproteincholesterol,LDL-C)升高、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)降低或LDL-C/HDL-C比值(LDL-C/HDL-C ratio,LHR)升高均是冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[4-5]。Gao等[6]研究發(fā)現(xiàn),STEMI患者LHR與冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度相關(guān),是STEMI患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。然而,目前有關(guān)LHR與STEMI患者院內(nèi)MACE之間相關(guān)性的研究較少。因此,本研究旨在通過(guò)比較LHR來(lái)探討其與院內(nèi)MACE的相關(guān)性及其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2020年12月入院并于發(fā)病12h內(nèi)行PCI的STEMI患者481例為研究對(duì)象,其中男366 例,平均年齡(55.6±11.6)歲,女115 例,平均年齡(65.5±9.4)歲。由SPSS軟件得出LHR中位數(shù)為2.9,根據(jù)中位數(shù)將患者分為低LHR組(LHR≤2.9,n=223)和高LHR組(LHR>2.9,n=258)。STEMI診斷根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除心肌炎、心肌病、瓣膜病、腫瘤、感染等患者;排除入院時(shí)間<48h及資料不全的患者。

1.2 方法 納入患者收集年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、既往病史(冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、吸煙史及冠脈造影結(jié)果。所有患者均在入院時(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖,采集靜脈血測(cè)定心肌酶、肌鈣蛋白T、生化常規(guī)、血常規(guī)等指標(biāo)。所有患者均根據(jù)現(xiàn)行指南及其意愿行PCI治療,術(shù)后除外禁忌給予標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級(jí)預(yù)防治療。

本研究中院內(nèi)MACE包括:惡性室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及死亡3類不良事件。 院內(nèi)MACE共72例(15.0%),其中惡性心律失常38例(7.9%)、高度房室傳導(dǎo)阻滯28例(5.8%)、心源性休克及死亡36例(7.5%)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);總膽固醇、甘油三酯、LDL-C水平較高,HDL-C水平較低(P均<0.001);空腹血糖、血尿酸水平較高 (P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同LHR患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者院內(nèi)MACE比較 高LHR組惡性室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及死亡比例均高于低LHR組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同LHR患者院內(nèi)MACE比較[n(%)]

2.3 MACE與LHR相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示,LHR與惡性室性心律失常(r=0.121)、心源性休克和死亡(r=0.115)均呈顯著正相關(guān)(P<0.05),與高度房室傳導(dǎo)阻滯(r=0.060)無(wú)顯著相關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同MACE患者LHR比值比較

2.4 MACE影響因素的Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示:LHR、空腹血糖是STEMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 STEMI患者M(jìn)ACE影響因素的Logistic回歸分析

2.5 LHR、空腹血糖預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線 ROC 曲線(見(jiàn)圖1)顯示,LHR預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE的曲線下面積為0.606(95%CI為0.544～0.668),cut-off值是2.854,敏感度為80.6%,特異度為52.1%;空腹血糖預(yù)測(cè)院內(nèi)MACE的曲線下面積為0.632(95%CI為0.560～0.703),cut-off值是6.750mmol/L,敏感度為59.7%,特異度為38.4%。

圖1 LDL-C/HDL-C、空腹血糖預(yù)測(cè)MACE的ROC曲線

3 討論

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI) 主要是由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂和血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈重度狹窄或閉塞而引起的嚴(yán)重心血管事件[7]。血脂代謝異常是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一。本研究共納入STEMI患者481例,既往血脂異常者為253例(占比52.6%),高LHR組患者總膽固醇、甘油三酯、LDL-C水平更高,HDL-C水平更低,與既往研究結(jié)果一致[8]。

眾所周知,血脂代謝異常,尤其是血清LDL-C升高、HDL-C降低是促進(jìn)和加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。普遍被認(rèn)為“壞膽固醇”的LDL-C水平“越低越好”。既往研究顯示,LDL-C水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9];Oduncu V等[10]研究發(fā)現(xiàn),LDL-C水平升高可能與STEMI患者PCI術(shù)后近期及遠(yuǎn)期死亡相關(guān)。低LDL-C水平可減少急性心肌梗死心血管事件的發(fā)生率[11]。HDL-C被廣泛認(rèn)為是“好膽固醇”,且“越高越好”, HDL-C具有重要的心血管保護(hù)功能,主要?dú)w功于其對(duì)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化、抗血栓、血管舒張等功能[12-13],低水平的HDL-C被視為心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14]。但近期研究發(fā)現(xiàn),高HDL-C水平與冠心病、心力衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高顯著相關(guān)[15];HDL-C并非越高越好,而與全因死亡率呈“U”型相關(guān)[16-17]。所以,相比于LDL-C和HDL-C,LHR可同時(shí)評(píng)估體內(nèi)LDL-C和HDL-C水平,可能成為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度更好預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]。

越來(lái)越多的研究表明,LHR與冠狀動(dòng)脈狹窄程度顯著相關(guān),是評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度及MACE新的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Wang等[19]研究發(fā)現(xiàn),高LHR與冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展密切相關(guān),是薄纖維帽粥樣硬化斑塊(Thin-cap fibroatheroma,TCFA)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。最新研究顯示,TCFA是AMI患者M(jìn)ACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[20]。本研究發(fā)現(xiàn),高LHR組惡性室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及死亡事件比例均高于低LHR組。此外,雖然高度房室傳導(dǎo)阻滯患者LHR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但惡性室性心律失常、心源性休克+死亡患者LHR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)分析顯示,LHR與惡性室性心律失常、心源性休克和死亡均呈顯著正相關(guān)。Zhong等[21]研究也顯示,高LHR與MACE增高密切相關(guān),是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

本研究多因素Logistic分析顯示,LHR是STEMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示LHR增高(>2.9)可能導(dǎo)致STEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生率增加,其中主要是對(duì)惡性室性心律失常、心源性休克及死亡發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),LHR為2.854時(shí)預(yù)測(cè) STEMI患者發(fā)生院內(nèi)MACE的敏感度為80.6%,特異度為52.1%;LHR>2.854時(shí)STEMI住院患者很可能會(huì)發(fā)生MACE。此外,空腹血糖也是STEMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示,高LHR組糖尿病比例高于低LHR組(35.7% VS 30.5%),雖然兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但有研究發(fā)現(xiàn),LHR升高是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。所以,在臨床工作中,除了積極管理LDL-C、HDL-C水平,更要關(guān)注LHR及空腹血糖的變化,從而減少院內(nèi)STEMI患者M(jìn)ACE的發(fā)生。

本研究為回顧性研究,存在著一定的局限性,可能存在不可控的選擇性偏倚。其次,本研究?jī)H是對(duì)STEMI患者院內(nèi)MACE的觀察分析,觀察時(shí)間短,且樣本量偏小,對(duì)研究結(jié)論的準(zhǔn)確性會(huì)有所影響。

綜上所述,血脂代謝異常是STEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。LHR升高與惡性室性心律失常、心源性休克及死亡密切相關(guān)。LHR是STEMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)惡性室性心律失常、心源性休克及死亡發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。