翟文亮 王長(zhǎng)遠(yuǎn) 王 晶

深靜脈穿刺技術(shù)是保證危重癥患者搶救治療的重要技術(shù),也是急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱規(guī)培)要求掌握的基本操作之一。傳統(tǒng)的體表標(biāo)志法雖然相對(duì)可靠,但因個(gè)體差異、解剖標(biāo)記不清晰等情況,容易出現(xiàn)操作不成功、血管組織損傷的情況。隨著超聲技術(shù)在急診及危重癥領(lǐng)域的飛速發(fā)展,床旁超聲更是有“可視聽(tīng)診器”的美譽(yù),成為急危重癥領(lǐng)域不可缺少的工具之一。研究表明,超聲引導(dǎo)下深靜脈置管有著穿刺時(shí)間短,穿刺成功率高,并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[1,2]。

住院醫(yī)師規(guī)培期間給予相關(guān)的培訓(xùn),不僅有助于深靜脈穿刺操作的安全順利進(jìn)行,還有助于規(guī)培醫(yī)師“可視化”地了解血管的解剖,從而促進(jìn)深靜脈穿刺技術(shù)的掌握和增加操作信心。而對(duì)于急診規(guī)培的住院醫(yī)師而言,由于超聲基礎(chǔ)普遍薄弱,對(duì)股靜脈解剖及變異的認(rèn)知也不同,需要不斷的學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐操作才能熟練掌握操作該技能,提高穿刺成功率。而目前的超聲引導(dǎo)下血管穿刺培訓(xùn)形式較多,效果不確定[3]。本研究以急診規(guī)培住院醫(yī)師為研究對(duì)象,分析標(biāo)準(zhǔn)化的超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺教學(xué)的應(yīng)用效果。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選取2020年7月～2022年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師120名為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組60人,兩組住院醫(yī)師性別、年齡、培訓(xùn)年限比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),所有入選對(duì)象均簽署知情同意書。

2. 研究方法: 兩組培訓(xùn)情況分別按以下方案進(jìn)行:觀察組采用超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),包括培訓(xùn)程序標(biāo)準(zhǔn)化和培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化[4]。培訓(xùn)程序標(biāo)準(zhǔn)化包括培訓(xùn)前知識(shí)準(zhǔn)備、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、反饋與糾正及實(shí)際操作。培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化:(1)培訓(xùn)前知識(shí)準(zhǔn)備階段要求學(xué)員對(duì)股三角的解剖、超聲基礎(chǔ)知識(shí)、血管穿刺相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行預(yù)習(xí),并進(jìn)行考核,合格后進(jìn)入下一階段。(2)操作培訓(xùn)階段先進(jìn)行股靜脈超聲識(shí)別模擬培訓(xùn)(不少于10次),并在短軸、長(zhǎng)軸和斜軸均能正確識(shí)別股靜脈為培訓(xùn)合格,后進(jìn)入模擬穿刺培訓(xùn)環(huán)節(jié),訓(xùn)練手眼配合,每日不少于5次,連續(xù)3天,考核合格后進(jìn)入下一階段。(3)反饋與糾正階段:在每個(gè)培訓(xùn)課程后,由受訓(xùn)人反饋練習(xí)過(guò)程中的問(wèn)題和難點(diǎn)并給予解答。(4)實(shí)際操作階段:由培訓(xùn)并考核合格的熟悉標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的帶教老師對(duì)臨床病例進(jìn)行實(shí)際操作演示和帶教,直至培訓(xùn)期結(jié)束進(jìn)行考核。對(duì)照組采用傳統(tǒng)體表標(biāo)志法培訓(xùn),入科后統(tǒng)一進(jìn)行穿刺相關(guān)理論知識(shí),分配固定帶教老師按體表標(biāo)志法進(jìn)行穿刺實(shí)訓(xùn)操作,直至培訓(xùn)期結(jié)束進(jìn)行考核。

超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管操作步驟(模擬操作):選擇HITACHI ALOKA2超聲機(jī)及7.5MHz高頻線陣探頭,ARROW雙腔深靜脈穿刺包進(jìn)行右側(cè)股靜脈穿刺置管。模擬操作在挪度公司生產(chǎn)的超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺模擬人上進(jìn)行,在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方區(qū)域內(nèi),使用超聲定位股靜脈、確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針平面后,消毒鋪洞巾,無(wú)菌原則下利用超聲探頭再次確認(rèn)穿刺路徑,局部浸潤(rùn)麻醉后,持穿刺針于探頭長(zhǎng)軸中點(diǎn)處進(jìn)針,同時(shí)觀察B超屏幕上的回聲影像,保持針體在超聲平面內(nèi)清晰可見(jiàn),依據(jù)穿刺過(guò)程中針體回聲的動(dòng)態(tài)變化,確定針尖位置,逐步進(jìn)針,直至注射器回抽見(jiàn)血后停止進(jìn)針,置入導(dǎo)絲并引導(dǎo)導(dǎo)管置入,以敷料覆蓋,操作完畢。

體表標(biāo)志法股靜脈穿刺置管操作步驟(模擬操作):在股靜脈穿刺模擬人上進(jìn)行,操作者在腹股溝韌帶中部下方約1cm 觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處為穿刺進(jìn)針點(diǎn),消毒鋪巾,局部麻醉后,持穿刺針與皮膚呈30°～45°,針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針,針的斜面向上,以改良Seldinger法技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管,以敷料覆蓋,操作完畢。

所有觀察對(duì)象均要求在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行股靜脈穿刺考核,考核教師選擇需要穿刺的患者,獲得病人或家屬知情同意,記錄總完成時(shí)間、一次穿刺成功率、失敗情況,隨訪1周,觀察出血、血腫及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。操作總時(shí)間是指從皮膚消毒至創(chuàng)面貼敷完畢的操作總時(shí)長(zhǎng)。操作失敗的認(rèn)定:3次嘗試操作不成功、需要更改穿刺部位或放棄操作。培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行百分制問(wèn)卷調(diào)查,比較兩組規(guī)培住院醫(yī)師對(duì)課程設(shè)置合理程度、教學(xué)滿意度、血管解剖掌握程度和操作自信心的區(qū)別。

二、結(jié) 果

1. 兩組規(guī)陪住院醫(yī)師一般情況比較:兩組住院醫(yī)師在性別、年齡、年資及學(xué)歷比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培住院醫(yī)師一般情況比較

2.兩組規(guī)培住院醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺操作結(jié)果比較: 觀察組一次穿刺成功率高于傳統(tǒng)培訓(xùn)組(P=0.001),失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),而兩組操作總時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.751),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺操作效果比較

3.兩組規(guī)培住院醫(yī)師培訓(xùn)后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較:培訓(xùn)結(jié)束后,兩組共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷120份,收回120份,有效收回率100%。標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)組在課程設(shè)置合理程度、教學(xué)滿意度、血管解剖掌握程度、操作自信心等方面與傳統(tǒng)培訓(xùn)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 (分,

三、討 論

深靜脈穿刺置管術(shù)是保證急危重癥患者搶救的重要技術(shù)之一,但同時(shí)也是一項(xiàng)有創(chuàng)操作,操作本身的損傷、術(shù)后并發(fā)癥及操作失敗均對(duì)患者有一定影響[5,6]。股靜脈穿刺是深靜脈穿刺中相對(duì)簡(jiǎn)單、安全的操作,尤其適用于初學(xué)者。但是由于患者肥胖、低血壓、股靜脈解剖結(jié)構(gòu)異常、強(qiáng)迫體位或操作手法不熟練等因素的影響,股靜脈穿刺仍然存在出血、動(dòng)脈損傷、反復(fù)穿刺甚至操作失敗的可能,而超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)明顯提高了初學(xué)者操作的安全性[7,8]。Vitto等[9]對(duì)第1、第2年的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的研究顯示,與傳統(tǒng)的體表標(biāo)記法比較,使用超聲引導(dǎo)下穿刺的成功率有所提高。但由于國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)體系的差異,是否應(yīng)該對(duì)我國(guó)急診規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行超聲培訓(xùn)以及如何培訓(xùn)成為急診醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)者面臨的新問(wèn)題。

床旁超聲在臨床工作中的使用越來(lái)越廣泛,尤其是在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,床旁超聲成為了不可或缺的重要工具之一[10,11]。在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加入床旁超聲的內(nèi)容,已經(jīng)成為大勢(shì)所趨[12,13]。然而,超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方案仍難以在急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師中展開(kāi)[14]。一方面是由于急診住院醫(yī)師對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的知識(shí)儲(chǔ)備難以達(dá)到超聲專業(yè)要求,另一方面,目前急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的時(shí)間分配上也難以滿足全面掌握超聲的要求。因此,尚缺少適合急診規(guī)培住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)模式,這極大地影響了規(guī)培住院醫(yī)師們對(duì)這一重要工具的掌握和應(yīng)用,這也嚴(yán)重影響了培訓(xùn)質(zhì)量[15,16]。本研究使用視頻+標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)考核的方法,對(duì)急診股靜脈穿刺所涉及的超聲知識(shí)及靜脈穿刺知識(shí)進(jìn)行“一站打包式”的培訓(xùn),既提煉了超聲的內(nèi)容,又達(dá)到了培訓(xùn)的目的。

本研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)體表定位法穿刺培訓(xùn)比較,標(biāo)準(zhǔn)化的超聲引導(dǎo)下穿刺培訓(xùn)減少了初學(xué)者穿刺相關(guān)不良事件的發(fā)生,與Pietroboni等[17]研究結(jié)果一致。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的住院醫(yī)師盡管在總操作時(shí)間上與接受傳統(tǒng)培訓(xùn)的住院醫(yī)師無(wú)差別,但穿刺一次成功率明顯較高。而減少反復(fù)穿刺有助于降低血栓的發(fā)生率,降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率,提示對(duì)規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺培訓(xùn)有著重要實(shí)際臨床價(jià)值[18～20]。

本研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺培訓(xùn)組臨床教學(xué)滿意度為92.35%,高于傳統(tǒng)的體表標(biāo)記培訓(xùn)組,提示超聲引導(dǎo)下穿刺教學(xué)培訓(xùn)可提升醫(yī)學(xué)生對(duì)培訓(xùn)方案滿意度評(píng)價(jià),考慮原因?yàn)閭鹘y(tǒng)的臨床技能培訓(xùn),可能存在規(guī)培人員理論知識(shí)與臨床操作脫節(jié)情況,相關(guān)知識(shí)及操作技能掌握不足,在實(shí)際臨床操作中會(huì)缺乏應(yīng)對(duì)能力,進(jìn)一步增加心理負(fù)擔(dān),喪失自信心,造成培訓(xùn)效果和培訓(xùn)滿意度的下降。

本研究也存在一定的不足:(1)由于不同年資住院醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握程度不一,對(duì)超聲及操作的熟練程度存在差異,培訓(xùn)效果難以統(tǒng)一,可進(jìn)一步研究分層遞進(jìn)教學(xué)法給予查漏補(bǔ)缺。(2)應(yīng)增加對(duì)已出科住院醫(yī)師的動(dòng)態(tài)觀察,了解住院醫(yī)師對(duì)該技術(shù)的應(yīng)用情況和知識(shí)的遺忘程度,為制定長(zhǎng)期的培訓(xùn)方案提供依據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。